颅内动脉瘤夹闭术中破裂原因及处理方式分析

颅内动脉瘤夹闭术中破裂原因及处理方式分析

耿炯

南京医科大学附属无锡人民医院神经外科无锡214023

【摘要】目的分析颅内动脉瘤夹闭术中破裂原因及处理方式。方法行颅内动脉瘤夹闭术的34例患者，其中8例术中动脉瘤破裂。结合文献资料与临床经验分析颅内动脉瘤夹闭术中破裂原因及处理方式。结果34例颅内动脉瘤患者中，术中破裂8例，破裂率23.5%，其中6例经及时抢救恢复健康，1例术后重残，1例术后死亡。结论颅内动脉瘤夹闭术中应充分开放脑池，选择合适的动脉瘤夹，运用显微技术可有效改善颅内动脉瘤夹闭术中破裂的几率及患者预后。

【关键词】颅内动脉瘤；夹闭术；破裂原因；处理方式

【中图分类号】R739.41

颅内动脉瘤是一种威胁人体生命健康的脑血管疾病，是蛛网膜下腔出血的最常见原因。由于脑动脉局部血管壁的异常扩张产生血管壁异常突起导致的颅内动脉瘤，其中颅内动脉主干及其分叉处为其好发部位，致残率和病死率极高[1]。临床上常因咳嗽、用力排便、情绪激动、体力劳动、饮酒等诱发疾病，表现为大量出汗、剧烈头痛、血压增高、呕吐，甚至失去意识、抽搐，严重者直接导致死亡。外科手术夹闭术是治疗颅内动脉瘤的较常用方式。随着医疗技术和手术器械的不断提高，其预后与相关并发症明显改善，但术中动脉瘤破裂仍是最为严重的并发症[2]。本文主要分析颅内动脉瘤夹闭术中破裂原因及处理方式，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2013-01—2014-06在我院行颅内动脉瘤夹闭术患者34例，男15例，女19例；年龄25～78岁，平均(45±2.6)岁。28例因突发剧烈头痛、脑膜刺激征、呕吐等症状就诊，4例出现意识障碍、肢体感觉及运动功能障碍、眼睑下垂等症状就诊，2例因体检发现症状。其中颈内动脉分叉部位2例，后交通15例，大脑中分叉处5例，前交通10例，其他2例。术前病情分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级7例，Ⅲ级4例。34例患者经影像学分析及实验室检查均确诊为颅内动脉瘤，均实施颅内动脉瘤夹闭术。

1.2手术方法术前给予患者心理辅导，降低其恐惧心理及紧张情绪，主动介绍与疾病相关知识，并告知手术方式、目的、方法预后及注意事项等，增加战胜疾病的信心。术前禁食水，预防便秘。34例均完善术前检查，病情稳定后常规行颅内动脉瘤夹闭术。

术式采用翼点入路开颅，其中27例在右侧开颅，7例在左侧开颅。选择左侧开颅的情况[3]：(1)左侧的额叶血肿较大，便于清除血肿；(2)左侧的A1段为其主要供血来源，便于止血；(3)存在左侧颈内动脉系统的其他动脉瘤，便于彻底清除动脉瘤；(4)瘤顶偏向右侧而瘤颈部位偏左。若双侧瘤体无显著差别，以右侧开颅较为常见。术中应根据动脉瘤的不同位置、指向等情况，选择恰当的分离、夹闭方式，动作应小心、轻柔，一旦发生颅内动脉瘤破裂，应立即行过度换气、吸出积血，保持术野清晰，并通过静脉滴入甘露醇等降压药降低血压，减少出血，准确判断动脉方向阻断载瘤动脉；或吸出积血露出破裂口，行电凝止血或临时夹闭破裂口。尽快完成术中解剖、分离与夹闭。

2结果

本研究34例行颅内动脉瘤夹闭术的患者，术中动脉瘤破裂8例，破裂率为23.5%。其中3例前交通动脉瘤破裂，破裂口位于瘤体顶部与颈部；4例后交通动脉瘤破裂，其中3例破裂口位于瘤体顶部与颈部，1例出血量大无法辨认出血口；1例为大脑中动脉瘤，因出血量大未辨认出破裂口。手术过程中积极处理动脉瘤破裂患者，其中6例经及时抢救恢复健康，1例术后重残，1例术后死亡。

3讨论

3.1术前状态对颅内动脉瘤破裂的影响 (1)因动脉瘤破裂后的2周内部分病人易发生再次出血，且颅内动脉瘤破裂次数越多，术中再次破裂的几率越大。所以，在患者身体条件允许的前提下，应在动脉瘤第一次出血的24 h内进行手术，可避免因脑血管痉挛导致的脑肿胀或再次出血[4]。(2)对处于Ⅰ～Ⅱ级动脉瘤的患者，处于脑血管痉挛期，应使用脱水药进行保守治疗，病情稳定2周后再行开颅手术。(3)凝血机制异常或糖尿病患者应积极治疗基础疾病，病情平稳后再争取手术时机，降低术中动脉瘤破裂率。(4)术前应行DSA检查，确定动脉瘤形状、位置及生长方向，并根据不同病情选择合适的手术方式以减少术中动脉瘤破裂率[5]。

3.2麻醉情况对术中颅内动脉瘤破裂的影响 (1)主要由于麻醉诱导过程欠平稳，病人咳嗽、躁动，肥胖、颈短等导致插管不顺利，反复移动头部。(2)开颅过程中电钻振动强烈，动脉压增加，导致动脉瘤破裂出血。(3)硬膜剪开时，颅内压骤然降低，使动脉瘤内外的压力失衡，导致动脉瘤破裂。(4)由于病人自身脑肿胀、脑血管痉挛，使脑和颅底组织间的空隙缩小，导致组织被过度牵拉，诱导动脉瘤破裂。(5)术中脑池暴露不充分，血管结构不清晰，增大了动脉瘤破裂的几率[6]。

3.3分离动脉瘤颈对动脉瘤破裂的影响(1)手术器械迟钝，分离瘤颈时过分牵拉蛛网膜导致动脉瘤破裂。(2)动脉瘤曾反复出血的患者，局部粘连导致解剖不清晰，分离瘤颈时易造成误伤，导致动脉瘤破裂出血。(3)动脉瘤较大，常规分离较困难，若勉强分离易导致动脉瘤破裂出血。(4)对于动脉瘤壁较薄的患者，若动作不轻柔极易导致动脉瘤破裂出血。(5)严重动脉粥样硬化、老年人的血管弹性差，易出现硬化斑等症状，若夹闭极易导致动脉瘤破裂出血[7]。

3.4预防措施(1)术前完善各种检查，并对患者或家属进行手术的目的、方法及有关知识的讲解，根据影像学资料，选择恰当的手术方式。(2)病情危急的患者，积极治疗并发症，临床症状好转后再手术。(3)熟练掌握麻醉技巧，严密观测麻醉过程中的血压波动、避免咳嗽、烦躁等，必要时降低血压[8]。(4)注意提高手术技巧，分离动脉瘤颈时避免盲目分离，暴露动脉瘤前应先分离出动脉瘤远端和近端，再逐渐分离动脉瘤颈。充分暴露脑池以能容下动脉瘤夹为宜。(5)控制性低血压，脑室穿刺，放脑脊液，并在蛛网膜下腔留置引流管，若张力过高，切勿急于操作，避免损伤动脉瘤[9]。

3.5动脉瘤破裂采取的方法(1)术前应做好动脉瘤破裂出血的准备，一旦出血，应保持镇定，不可惊慌，保持麻醉平稳。(2)迅速用吸引器吸除积血，保持术野清晰，阻断载瘤动脉，控制出血。在保证血容量足够的情况下，给予降压处理，并给予甘露醇以减轻脑水肿。(3)术野清晰时，用临时动脉瘤夹夹闭载瘤动脉近心端，若出血不止，可夹闭远心端控制出血，时间控制在15～25 min为宜。(4)若术野不清晰，换用较粗的吸引器进行近距离吸引，但禁忌直接触碰破裂口，避免破口增大，再行下一步处理。(5)分离动脉瘤前应辨清周围组织与动脉瘤的解剖关系，根据瘤颈等具体情况放置动脉瘤夹，有利于控制出血。操作中应注意避免动脉瘤夹的剪切损伤，避免重复夹闭使动脉瘤破裂。(6)出血停止后，取出动脉瘤夹的顺序：先取在动脉瘤的远心端，然后取其近心端。取前应先松开动脉瘤夹，确认无出血后再取出[10-11]。(7)术后严密观察患者的生命体征、瞳孔、意识、出血迹象等指征，积极预防再次出血的可能，提高病人的治愈率。

参考文献4

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[6]宋朝里,庄进学,郑小强,等.同侧侧脑室额角穿刺在动脉瘤夹闭术中的应用[J]. 中国微侵袭神经外科杂志,2012,17(4):173.

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[10]曾强军,杨清,周明森,等.早期开路手术夹闭颅内前循环动脉瘤[J].华西医学,2010,25(7):1 276-1 278.

[11]杨永华,罗志伟,董建平,等.大脑中动脉瘤破裂出血手术临床治疗15例分析[J]. 昆明医科大学学报, 2014,35(6):160-161.

(收稿2014-09-25)