单鼻孔经蝶窦入路垂体腺瘤切除术后并发症的临床分析

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单鼻孔经蝶窦入路垂体腺瘤切除术后并发症的临床分析

成朋贵于海龙高凯

江苏扬州市第一人民医院神经外科扬州225000

【摘要】目的探讨单鼻孔经蝶窦入路行垂体腺瘤切除术后易出现问题的原因及相应处理措施。方法对42例单鼻孔经蝶入路垂体腺瘤患者的临床表现、术后常见问题处理等作回顾性分析。结果术后出现暂时性尿崩17例(40.48%)，脑脊液漏4例(9.52%)；电解质紊乱5例(11.9%)，垂体前叶功能不足2例(4.76%)，肿瘤残留6例(14.29%)。结论术前对影像和内分泌功能进行充分研判，手术中操作应轻柔，可有效避免或减少术后并发症。

【关键词】垂体腺瘤；经蝶窦入路；并发症

【中图分类号】R739.41

随着显微手术技术的进步，单鼻孔经蝶入路垂体腺瘤切除术已成为垂体瘤治疗的主要手段，其适应范围也在不断扩大，有关术后一些常见问题的处理越来越受到重视。本文对我科收治资料完整单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术42例患者进行回顾性分析，对术后易出现问题的原因及相应处理措施结合文献分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我科2008-03—2013-12收治的单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术患者42例,男11例，女31例；年龄26～69岁，平均42.5岁；病程1个月～5 a;肿瘤直径<1 cm 6例，1～2 cm 31例，>2 cm 5例；所有病例均在气管插管静脉复合麻醉下采用经鼻腔一蝶窦入路垂体瘤切除术。

1.2临床表现视力下降视野缺失17例(40.48%)，出现闭经泌乳或性欲减退20例(47.62%)，有肢端肥大表现者2例(4.76%)，有头昏、头痛病史者15例(35.71%)；头部行MRI影像检查后，鞍隔膨隆可见，视交叉被抬高挤压，垂体柄向健侧发生偏移，因受压下陷鞍底局部骨质变薄；肿瘤常均匀强化信号偏低。20例患者行术前内分泌检查后，PRL水平比正常值高，2例患者GH水平比正常值高，有3例患者血皮质醇深度比正常水平低，或者是有T4、T3、TSH出现。

1.3手术方法全部患者全麻后，进行经一侧鼻孔—蝶窦入路垂体瘤显微切除术；鞍底暴露的区域，前后以蝶鞍前壁与下壁转折处为界，左右两侧不可超过颈内动脉隆起的内缘。用咬骨钳咬开鞍底约1.5×1.0 cm大小。肿瘤切除后用鼻中隔骨片、耳脑胶修补鞍底，蝶窦内取明胶海绵+生物蛋白胶予以填塞重建，再用碘仿纱条填塞蝶窦及鼻腔。

2结果

本组术后出现暂时性尿崩17例(40.48%),术后脑脊液漏4例(9.52%),电解质紊乱5例(11.9%)，术后垂体前叶功能不足2例(4.76%)，术后肿瘤残留有6例(14.29%)。

3讨论

Schloffer(1909)、Koenig(1900)最早选择了经鼻蝶窦进行垂体瘤切除，后因设备条件限制而最终放弃。1967年Hardy通过Xz线电视监扩展，通过手术显微镜以蝶入进行垂体腺瘤切除成功，同时垂体功能得以保留，赋予了此手术在临床应用方面新的希望，并使该手术技术更为成熟。1979年我国的尹昭炎首开经口鼻蝶窦入路显微外科治疗垂体区微小腺瘤的先河，并在全面广泛推广[1]。经蝶入路当前经过改进与变异已逐渐取代传统的将解除视神经受压为目的行额部开颅切除垂体的手术方法，呈现以经上颌窦蝶窦入路和筛窦蝶窦入路，以及经鼻双侧或者是单侧蝶窦入路等多种方法，其手术适应证不断扩展[2]，但术后并发症仍较普遍，基于此，本文对垂体瘤术后出现的问题结合相关文献进行了全面分析。

3.1尿崩垂体瘤术后并发症常见症状之一，当患者尿比重<1.005，尿量>3 000 mL/h，尿渗透压<2000 sm/L，即可诊断为尿崩。从本组病例中可发现尿崩一般于术后1～2 d发生，经口服弥凝或双氢克脲塞、肌内注射垂体后叶素、输液后缓解；患者术后垂体后叶、垂体柄遭受损伤后，会因血液供压而引起暂时性的术后尿崩，特别易发生于向鞍上生长的大腺瘤或侵袭性腺瘤。因此，手术过程中应轻柔操作，使垂体后叶、垂体柄和供血血管的损伤得到尽量避免；对于轻度尿崩可口服弥凝片或双氢克脲塞；中等程度尿崩可静脉注射垂体后叶素；严重者需皮下注射长效尿崩停治疗；同时注意防止水、电解质平衡紊乱。

3.2脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏是经蝶窦手术的常见并发症，如继发颅内感染则情况更为严重。其主要由于鞍隔被撕破所致，如破口较大可造成血液或空气逆流，出现蛛网膜下腔出血或气颅。鞍隔本身很薄，受到肿瘤挤压后会更加薄，非常容易因牵扯或直接遭到损伤。术中轻柔操作，肿瘤切除的顺序应该是先下部及两侧，后上方,以免鞍隔过早坠落被撕破，出现脑脊液漏妨碍视野和手术操作。修补鞍底是十分必要的，本组用鼻中隔骨片、耳脑胶修补鞍底，蝶窦内取明胶海绵+生物蛋白胶予以填塞重建，疗效满意。本组仅4例发生轻微的脑脊液鼻漏经采取半卧位、避免用力咳嗽等措施5～7 d后均愈合，证明鼻中隔骨片作为修补物是最有效和最简便的重建鞍底的方法。

3.3电解质紊乱

3.3.1低钠血症：抗利尿激素分泌不当综合征，一直以来都被列入垂体肿瘤术后水钠紊乱的关键因素。低钠血症得不到及时处理就会引起患者嗜睡、癫痫以及精神错乱，严重者昏迷。因此在进行治疗时入水量应保持在700～1000 mL/d，症状较轻者经过1～2 d限水后能够自愈，症状较重者可通过50 mg/8 h的静滴或2次/d肌内注射ACTH 25 mg的辅助治疗。补盐应在初期进行，症状严重者应缓缓给予3%到5%的高渗盐水。低钠血症经过观察具有一过性特点，如进行积极而及时的处理于术后2～3周能够恢复正常，尿钠也降至正常值内。

3.3.2高血钠综合征：通过Robertson分析，此症形成原因是由于渗透压感受器和下丘脑渴觉中枢因受损而引起ADH障碍释放。严重尿崩伴随此症同时发生，说明ADH释放障碍与高钠有直接关系。手术过程中，患者因下丘脑受损而影响渴感中枢时，如患者渴感缺失喝水不及时或是术后水量摄入不足，均会导致患者失水严重，血钠升高和血容量下降，患者脑细胞会由于失水导致萎陷，降低颅内压。诊断时间早晚与处理是否及时是治疗与预后的关键，可给予患者鼻饲温开水和葡萄糖静脉补充的治疗，应缓慢进行，通过对血钠每2 h的监测控制补液速度和补液量。

3.4术后垂体功能不足Dandy首先研究了垂体分泌功能与蝶鞍内压力间是否存在关系是，研究发现垂体分泌功能与蝶鞍内压力两者呈对比，即垂体分泌功能越低，蝶鞍内压力越高；经PN Elsasser Imboden研究得出了患者如垂体功能低下，则术后要使垂体功能恢复正常有一定难度，要长期使用激素来代替治疗。本组2例术前进行内分泌检查存在垂体前叶功能不足现象，且均发生在侵袭性腺瘤和大腺瘤，1例手术后垂体前叶功能不能正常工作，必须进行甲状腺素片或强的松片长期治疗。手术中应注意镜下分辨肿瘤与正常垂体组织分界，避免过多切除造成垂体功能低下。大多肿瘤组织镜下呈灰白色或紫红色鱼肉样，多质地软，应用刮匙或吸引器易切除；而正常垂体组织质地较肿瘤组织韧，呈淡红色。

3.5肿瘤残留造成肿瘤不能完全切除的主要原因是：(1)肿瘤向周围侵袭性生长；(2)肿瘤较大向上突破鞍隔；(3)经蝶窦入路由于解剖角度原因，难以达到完全直视下手术操作。如何全切除垂体瘤是目前研究的重点之一，本人体会以下几点是肿瘤是否全切除的关键：(1)从各个角度用刮匙进行反复搔刮未见肿瘤，残腔内停止出血。(2)肿瘤如属于向鞍上发展的大型肿瘤，如果手术中未能使鞍隔下降或未完全下降，说明残余肿瘤仍然存在。(3)通过内镜进行观察：大部分切除鞍内肿瘤后选择30°内镜进行观察，如有残余肿瘤则能清晰显示，包括其周围结构，这种观察对正常结构的保护和肿瘤全切除有一定帮助。

本组未发生类似于鼻腔出血、神经损伤或局感染以及昏迷、蛛网膜下腔出血和高热等其他并发症，一般情况下也较为罕见[3]。

总之，采用显微镜技术进行经蝶入路切除垂体瘤的手术，呈现出了安全性高、用时短、创伤小且恢复快的特点，成为当前垂体瘤有效治愈的最佳方案。患者术后并发症虽较常见，如果术前对影像、内分泌结果进行仔细研判，制定充分的手术预案，手术中操作应轻柔，随着手术经验的增加和手术技巧的提高，术后这些问题会越来越少，收到良好治疗效果。

参考文献4

[1]零达尚,杜建新.垂体腺瘤的手术入路[J].临床和实验医学杂志,2007,6(6):165.

[2]王忠诚主编.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,2005:634.

[3]佟怀宇,魏少波,周定标,等.蝶窦入路切除垂体腺瘤后患者视力障碍恶化的原因及防治[J].中华神经外科杂志,2009,40(10)：746-748.

(收稿2014-10-15)