显微镜下颅内动脉瘤夹闭术的术中配合与护理

吴小华　黄国雄　李燕

摘要 目的：观察显微镜下颅内动脉瘤夹闭术的术中配合以及护理措施对治疗效果的影响。方法：收治动脉瘤患者69例，均在显微镜下行动脉瘤夹闭术，同时做好手术配合工作及护理措施，观察患者的临床治疗效果。结果：成功治愈66例（95.65%），出血量（423.61±33.1 8）mL，手术时间（3.25±0.37）h，住院时间（8.65±2.77）d，并发症4例（5.79%）。结论：在颅内动脉瘤夹闭术中，积极有效的手术配合是保证手术成功的重要因素，能够增加手术安全性，减少并发症，促进患者恢复。

关键词 显微镜；颅内动脉瘤；夹闭术；手术配合；护理

颅内动脉瘤是由于颅内动脉管腔局部的异常扩张而膨出，常伴管壁结构的先天薄弱和缺损及颅内压力增大，一旦破裂出血症状危急，常导致患者死亡。临床表现为头痛、呕吐、意识障碍，40岁以上为发病高峰，死亡率和致残率较高，严重危害患者的身心健康。治疗方法为在显微镜下行动脉瘤夹闭术，但手术过程复杂，精细度高，存在很大的风险。本文选取动脉瘤患者在显微镜下实施夹闭术，术中护士密切配合，效果满意，现报告如下。

资料与方法

2015年7-12月收治颅内动脉瘤患者69例，依据《神经外科学》的诊断标准，均行头部造影检查后确诊。排除脏器功能病变、免疫系统疾病及其他脑部疾病患者。其中男26例，女43例；年龄34～72岁，平均（54.62±4.37）岁。其中大脑中动脉瘤28例，后交通动脉瘤22例，前交通动脉瘤16例，基底动脉瘤3例。Hunt-Hess分级Ⅰ级21例，Ⅱ级43例，Ⅲ级5例。

手术方法：所有患者均在出血3 d内行显微镜下动脉瘤夹闭术。静脉复合麻醉，采用标准翼点入路，充分暴露硬脑膜，用磨钻及铣刀成形骨瓣、磨除蝶骨嵴。切开硬脑膜，使用撑开器固定脑压板，必要时穿刺抽取脑脊液进行减压，保证术野清晰，在显微镜下打开侧裂，释放脑脊液，用手术刀分离动脉和神经，显露瘤颈，解剖动脉瘤，用动脉瘤夹完全夹闭，确认载瘤动脉通畅，止血充分，放置硬膜外引流，缝合硬脑膜，固定骨瓣复位，缝合头皮。

术前准备：①术前访视：术前1d到病房访视患者，了解患者病情及手术方式；核对患者的血型、输血同意书；向家属介绍手术流程、注意事项和优点，介绍成功病例，进行术前指导，禁食、水8～12 h。②心理疏导：解答患者的疑问，减轻患者和家属的心理负担，增强手术治疗信心，使患者能够积极面对，密切配合手术治疗。③环境准备：手术室光线良好，空气清新，温度保持在24℃左右，空气湿度在60%左右，做好消毒工作。④物品准备：术前对手术器械进行灭菌消毒，手术器械包括护垫、体位枕、磨钻、头架、显微器械、各种型号动脉瘤夹、不同角度动脉瘤夹钳、临时阻断夹、电凝镊子、2套负压吸引器、引流管、自动牵开器、留置针、注射器、药物等，准备罂粟碱、生理盐水及急救药品等。检查仪器设备的性能，将显微镜焦距调整到最佳参数，放置在适当的位置。

术中配合：①巡回护士配合：核对患者信息后送至手术间，防止外力及震动引起瘤体出血。在下肢置入留置针，建立两条静脉通道，留置导尿管并妥善固定，协助麻醉，连接心电监护，进行动态血压监测。粘好眼贴，避免眼结膜干燥。摆放舒适体位，头部侧转并进行固定。观察手术进度，准确提供相应的物品。保持吸引器通畅，备好第2只吸引器，可以快速清除视野内积血。监测生命体征、出血量、输液量、引流物、尿量，预防患者低体温，准确记录术中添加的物品。观察血压变化，精确控制手术部位的血压，一旦发生瘤体破裂，及时进行抢救。观察颅内压情况，防止头部过高或者过低，造成患者静脉破裂等危险。观察肾功能状态，避免动脉压过高引起急性肾功能衰竭。②器械护士配合：物品放置：清点棉片及器械，协助安装吸引器、电刀等，有序摆放手术器械、酒精量杯、纱布等，在托盘里放入盐水盆、缝针缝线。开颅配合：在手术区头皮下注射20 mL止血水，切开头皮后注射甘露醇，准备好电凝镊子使用；准备开颅钻，传递湿棉片覆盖硬膜周围；准备好牵开器和显微镜。夹闭配合：将电凝器的功率调整到最小，备好止血纱布、明胶海绵等物品；夹闭完成后回升血压。若瘤体发生破裂，立即压迫动脉，吸除血液，用止血纱布堵住裂口；采用电凝止血或持夹器临时阻断，帮助计时；使用明胶海绵覆盖血管，减少血管痉挛；准备硬膜外引流管，不能移动手术床、显微镜，最后清点手术用品，常规关闭切口，撤出手术器械。

术中并发症护理：①动脉瘤破裂：动脉瘤破裂都会明显增加致死、致残率，麻醉和手术过程中一旦发生动脉瘤破裂，及时连接两路吸引器，一路防止肿瘤大出血，一路洗净肿瘤内部的血液，以求尽快显现并夹住瘤体，并加速输血输液。在第6颈椎横突上暂时阻断人颅血流，阻断载瘤动脉时将血压及时回升至正常范围，防止脑缺血，并准确记录阻断时间。②脑血管痉挛：手术及麻醉刺激均可引起反射性脑血管痉挛，造成脑损害。对脑池积血尽量吸除，并用盐水冲洗。对血管痉挛应立即使用脑棉片敷于载瘤动脉，或去除动脉上的交感神经丛。③低体温：给予患者身体包裹，将液体、库血用加温器进行加温，避免危害心血管系统、中枢神经系统、凝血机制等，并且有利于术后麻醉苏醒。术后观察：密切观察患者意识恢复、双侧瞳孔及光反射情况，如一侧瞳孔散大，及时复查头部CT，明确诊断；保持呼吸道通畅，吸入纯氧，吸痰，拔除气管导管后，面罩给氧；注意保暖，严防抓脱敷料、管道及墜床；观察引流液的量、色，若出现异常，及时查看原因或查看头颅CT；观察患者皮肤黏膜的完整性，当麻醉结束、患者意识清醒，生命体征恢复并稳定半小时以上，护送患者回病房，做好交接班工作。

结果

临床疗效：成功治愈66例，成功率95.65%，术中死亡3例，为动脉瘤分离破裂大出血。平均手术时间（3.25±0.37）h，平均出血量（423.61±33.18）mL，住院时间（8.65±2.77）d，其中64例患者术后状态良好，2例患者术后昏迷。

并发症情况：并发症4例，占5.79%，其中肺水肿1例，切口感染2例，脑血管痉挛1例。

讨论

颅内动脉肿瘤是一种复杂的心脑血管疾病，肿瘤会逐步扩大，血压突然升高、体力劳动等都可能会造成肿瘤的破裂。随着显微医学技术的发展，颅内动脉瘤夹闭术在显微镜下直视夹闭瘤体，但是病灶位于颅内深处，手术难度高，风险大，手术配合尤为重要。

护士必须具备丰富的专业知识，掌握手术器械及配套设施的使用，了解手术操作步骤，做好术前准备工作，细致观察病情，快速、准确地传递手术器械，做好急救准备，积极实施预见性处理，严格无菌操作，减少感染机会，提高手术操作的安全性，降低患者死亡率。

本组患者成功治愈率95.65%，并发症发生率5.79%，平均手术时间（3.25±0.37）h，术中平均出血量（423.61±33.18）mL，住院时间（8.65±2.77）d，表明做好手术配合及护理工作能够促进手术进程，保证患者的生命安全，术后患者恢复快。

综上所述，颅内动脉瘤夹闭术中，充分的术前准备，熟练、精确的术中配合，具有良好的效果，增加了手术安全性，减少了术后并发症的发生，促进了患者的恢复，值得临床推广。