大承气汤治疗功能性胃排空障碍研究进展

薛艳艳，马军宏

大承气汤治疗功能性胃排空障碍研究进展

薛艳艳1,2，马军宏3

功能性胃排空障碍是指腹部手术后继发的不伴吻合口或输出空肠段等机械性梗阻因素引起的胃无力、排空延迟等并发症，目前缺乏有效的防治方法，临床上往往被误诊,甚至再次手术，以致病情加重、恶化，恢复更加困难。中药复方大承气汤治疗本病取得了较好的疗效，其机制可能是对胃动素分泌和胃电活动的影响，对cajal细胞的影响，促进胃肠运动、抗菌作用等。

大承气汤；胃排空障碍；机理研究

功能性胃排空障碍(functional delayed gastric emptying，FDGE)是指腹部手术后继发的、非机械性梗阻引起的、以胃肠动力加快和胃肠动力减缓为特征的临床症候群[1]，因其不存在胃肠道器质性病变，亦有多种名称，如术后胃无力症、胃麻痹、胃瘫、术后胃排空延迟综合征等，常常被误诊为吻合口或输出袢的机械性梗阻而采取再手术，延长了术后恢复时间，增加了患者痛苦[2]。近年来，大承气汤防治FDGE已获得了一定的疗效，本文就相关研究做一综述。

1　中医学的认识

中医学认为FDGE属于“呕吐”、“反胃”、“胃痞”等范畴，和脾胃关系密切。胃为水谷之海，主受纳、腐熟，脾主运化，脾胃互为表里，共同升清降浊，完成水谷的消化、吸收与输布[3]。本病多因脾胃功能欠佳，加之腹部手术对机体的损伤和刺激，导致脾胃失和，升降功能失常而出现临床症状。本病总的病机是以虚为主，多虚中夹实；中虚胃缓为本，中满上逆为标，病机为通降失司。因此治疗以通为主，通补兼施，恢复胃的通降下行功能，矫正胃肠的虚实更替节律[4]。

大承气汤来源于张仲景的《伤寒论》，由大黄、芒硝、枳实、厚朴组成。黄光伟等[5]将30只SD雄性大鼠按照15 mg/kg腹腔注射内毒素方式建立内毒素脓毒症模型，随机分为模型组和大黄组，另取12只SD雄性大鼠作为正常对照组，大黄组于制模后每日用大黄汤剂灌胃3次，模型组每日用相同剂量生理盐水灌胃3次，10 d后用强迫排便法取各组大鼠新鲜大便进行乳酸杆菌、双歧杆菌、肠球菌、大肠杆菌4种菌的培养与计数，菌落计数以LgCFU/g计算。结果发现模型组与正常组之间相比较，存在明显菌群紊乱，厌氧菌减少(P＜0.05)，需氧菌增多(P＜0.05)，厌氧与需氧比值降低(P＜0.05)；大黄组与模型组之间相比较，前者有着明显纠正菌群紊乱的作用，表现在厌氧菌增多(P＜0.05)，厌氧与需氧比值升高(P＜0.05)；结果表明，大承气汤可以增强胃肠道平滑肌蠕动，推进肠道运动，增强肠容积，增加肠管血流量，降低血管通透性，修复胃肠道黏膜屏障功能。大承气汤还可升高胃内压，增加单位时间内胃的收缩次数，提高肠道反应性[6-7]，促进胃肠道平滑肌的蠕动和推进，改善肠壁血液循环，减轻组织水肿，促进坏死组织吸收[8]。现代药理研究已经证实，大黄的主要成分双蒽醌酮甙对肠道有刺激作用，能增强肠道的张力和蠕动，减少水分的吸收[9]。厚朴所含β-桉叶醇、厚朴酚及厚朴碱等挥发油对肠管有兴奋作用。枳实通过调节小肠平滑肌钙离子浓度，既可降低胃肠平滑肌张力而达到解痉的目的，又可使胃肠运动收缩节律性增加，增加蠕动。这种双相调节作用对术后病理状态的残胃恢复正常蠕动是有利的[10]。全方共奏通腑行气、活血化瘀、消食之效，肠腑通达，中焦得运，气血津液运行通畅，则五脏安和。

2　临床研究

李保东[11]将22例胃癌术后功能性胃排空障碍患者随机分成治疗组和对照组，对照组10例，给予3%高渗盐水、地塞米松、庆大霉素等洗胃；治疗组在此基础上加服复方大承气汤，结果显示，治疗组进食的恢复时间为7～15 d，平均（9.56±2.32）d，对照组为11～31 d，平均（17.51±6.36）d，统计学有显著性差异（P＜0.01）；治疗组每日平均胃液量为（689.86±58.38）mL，与对照组（1092.53±102.43）mL比较有显著性差异(P＜0.01)。张盛林等[12]研究发现，复方大承气汤治疗溃疡病胃大部分切除术后FDGE有明显临床效果，可促进胃肠蠕动功能的恢复，明显缩短了残胃排空障碍的时间。侯丽艳等[13]将23例老年术后胃瘫患者随机分为对照组（11例）和治疗组（12例），两组患者均给予西医常规治疗，治疗组在此基础上联合大承气汤治疗。经治疗后观察，两组患者腹胀感消失时间[治疗组(6.2±1.5)d，对照组(12.5±2.7)d]、肠鸣音恢复时间[治疗组（4.3±1.7)d，对照组(9.2±2.1)d]、胃肠减压引流量[治疗组(153±67)mL/d，对照组(233±71)mL/d]、胃瘫恢复时间[治疗组(12.1±2.9)d，对照组(25.5±3.1)d]，治疗组均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。乔喜婷等[14]对64例胃癌术后胃瘫综合征患者随机分为对照组和治疗组各32例，两组均给予常规治疗，治疗组在此基础上联合大承气汤治疗，经治疗后比较，两组患者腹部痞塞感小时时间[治疗组（6.9±2.6）d，对照组（12.9±4.1）d]，胃肠减压引流量减少时间[治疗组（6.2±2.5）d，对照组（12.1±4.2）d]，正常进食时间[治疗组（7.9±2.5）d，对照组（13.9±3.5）d]；临床疗效（治疗组总有效率93.8%，对照组总有效率81.3%）和中医症状积分（治疗前治疗组19.5±9.3，对照组17.3±8.6；治疗后治疗组9.6±6.7，对照组13.8±7.1），差异有统计学意义（P＜0.05）。研究发现以大承气汤联合针刺治疗胃癌术后胃瘫综合征具有明显的临床疗效。方勇[15]研究发现，给予术后胃瘫患者大承气汤治疗后，可显著改善患者的胃肠道功能，促进术后胃瘫恢复，无需再次手术，半年随访无复发。陈新民[16]对胃癌术后残胃排空障碍患者给予大承气汤治疗，结果17例患者症状均明显缓解，治疗时间平均为17.5 d，无1例再次手术，治愈后均未复发。陈章兴等[17]给予术后胃瘫患者服用大承气汤后，平均住院时间明显缩短，平均能住院费用明显降低。巫文岗[18]对胃切除术后功能性排空障碍26例患者，给予胃管注入复方大承气汤，其中23例患者均于术后16～32 d内恢复胃动力，恢复时患者常自觉上腹部阻塞感突然消失。

3　实验研究

3.1对胃动素分泌和胃电活动的影响胃动素、加压素等激素参与胃十二指肠的蠕动功能，当手术切除胃窦或部分十二指肠后，可能导致内分泌激素的不足，机体在短时间内难以适应而产生胃肠动力紊乱[19]。已有研究证实，大承气汤具有促进术后患者血浆胃动素浓度恢复的作用，使分泌高峰提前出现[20]。大承气汤还能显著增加患者血浆胃动素的含量，从而加速胃肠道运动功能的恢复[21]。冯敬坤等[22]观察了大承气汤经胃给药对家兔胃动素分泌和胃电活动的影响，用大承气汤给家兔经胃给药，分别观察30、90、120 min胃动素分泌和胃电活动。结果显示，给药后30 min胃动素分泌和胃电活动受到明显抑制，给药后90 min胃动素水平仍低于给药前，但呈上升趋势，而胃电活动已恢复至给药前水平且呈逐渐加强趋势。给药后120 min，胃动素水平超过给药前，胃电活动则明显增强。结果表明，大承气汤对家兔胃动素分泌和胃电活动均有良好促进的作用。

3.2对cajal细胞的影响cajal细胞作为起搏细胞和神经肌肉递质产生的细胞，起着调控胃肠道动力的作用。胃肠的慢波电位是由cajal细胞产生的，同时神经冲动和化学传递也有cajal细胞的参与[23]。在胃大部切除手术后的患者中发现，胃的cajal细胞数量减少、结构萎缩和信号传导能力下降，造成胃电节律的紊乱，对胃肠道运动功能产生不利影响[24]。大承气汤对胃肠Cajal间质细胞三磷酸肌醇受体表达有一定影响。实验显示，大承气汤可明显增强小肠ICC-IP3R的表达，且存在量效依赖关系，表明大承气汤增加细胞内钙库的动员，促进胃肠蠕动[25]。

3.3促进胃肠运动胃及十二指肠的手术时麻醉、内脏的暴露以及对胃肠道及其系膜的牵拉和损伤等，都不同程度地刺激腹腔神经丛，使交感神经过度兴奋而抑制胃十二指肠的运动[26]。大承气汤能有效促进胃肠道平滑肌蠕动，减少术后FDGE的发生。研究证明，大承气汤对十二指肠平滑肌收缩幅度、频率、张力明显增加，提示大承气汤有促进肠平滑肌运动作用，且对十二指肠的兴奋作用会随着剂量的增加由兴奋转为抑制，且收缩频率明显降低。

3.4抗菌作用Hayakawa等[27]最新研究表明，幽门螺杆菌阳性患者术后发生胃功能性排空障碍的可能性明显高于阴性患者，而且发生率与幽门螺杆菌感染的严重程度成正相关。李德维等[28]研究发现，急性坏死性胰腺炎时大承气汤可以明显降低胃肠道致病菌水平，改善胃肠道推进功能。

大承气汤能够增加胃肠蠕动、改善胃肠道血液循环、抑制胃肠道致病菌水平和促进胃肠运动功能的恢复。目前已证实大承气汤对FDGE有明确的疗效，但对于形成FDGE的重要因素-手术切断胃迷走神经与大承气汤的关系相关研究还有待进一步研究。

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（收稿：2015-03-12修回：2015-05-26）

（责任编辑周振理）

R285.6

A

1007-6948(2015)04-0431-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.033

1.天津中医药大学研究生院（天津 300193）

2.中国人民解放军第464医院中医针灸康复科（天津 300381）

3.天津市南开医院胃肠外科（天津 300457）

马军宏，E-mail：majunhong1999@163.com