华法林合用盐酸左氧氟沙星致全身出血1例

邓瑞锋，杨红海，葛龙梅，王曙光，刘海淑，王新，彭玲

• 病例报告 •

华法林合用盐酸左氧氟沙星致全身出血1例

邓瑞锋，杨红海，葛龙梅，王曙光，刘海淑，王新，彭玲

1 临床资料

患者女性，64岁，主因“尿频、尿急、尿痛2 d，发热1 d”入院。既往有持续性心房纤颤（房颤）病史5年，长期口服华法林2.5 mg，1/日，每月复查血凝四项，入院前1月未复查血凝四项，无出血迹象，无高血压及糖尿病病史。入院前2 d患者出现尿频、尿痛、尿急症状，尿混浊，无肉眼血尿和脓性尿，入院前1 d发热，体温最高38.8℃，未做抗感染治疗。查体：腹软，下腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，无其它阳性体征。在门诊尿常规可见白细胞满视野，无红细胞；泌尿系彩超未见异常。自发病以来，精神不振，食欲减退，进食少，无腹痛，未述其它不适。入院诊断：急性泌尿系感染。给予盐酸左氧氟沙星注射液0.2 g静点，输液后4 h，患者诉头痛、恶心，左侧上下肢麻木无力，双眼视物模糊，咳嗽、咯血、腹痛、黑便、肉眼血尿，查体可见全身皮肤广泛出血点和瘀斑，双侧眼球结膜出血，颈软，心肺听诊未见异常，腹软，全腹轻压痛，无肌紧张，肠鸣音活跃，左侧上下肢肌力3级，肌张力减弱，左侧Babinski征阳性，右侧上下肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。考虑华法林相关性凝血机制障碍性出血，立即肌注维生素K1 10 mg[1,2]，急查血凝四项，INR为9.5，凝血时间和部分凝血酶原时间均明显延长，凝血酶原时间26 s，凝血酶时间32 s，纤维蛋白原3 g/L。做头颅CT显示右侧基底节区出血，眼底检查可见双眼眼底出血，粪便潜血试验（+），尿常规可见红细胞满视野。停盐酸左氧氟沙星注射液，继续给患者口服维生素K4片，4 mg，3/日，每日2次监测INR，直至3 d后INR降到3以下，停维生素K4片，患者尿血、便血、咯血停止，视力恢复接近正常，左侧上下肢肌力恢复基本正常。

2 讨论

华法林主要用于预防心房纤颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术、心肌梗死后引起的血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）、预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞等[3]。口服抗凝治疗目标国际标准化比值（INR）范围为2.0～3.0[4,5]。由于华法林的有效量和致出血量范围窄，执行时存在难度，一般需住院每日监测INR，直至稳定在标准范围内后方可出院，出院后仍需定期监测INR。出血是其主要并发症，加强华法林抗凝效果的药物很多，涉及抗血小板药物、抗心律失常药（胺碘酮）、抗生素（头孢类、喹诺酮类[6]、红霉素类、青霉素类）、抑酸药、甲状腺素、非甾体类抗炎药等，临床医生应用该药时需仔细考量，严密观察和监测INR，否则极易导致出血，甚至威胁患者生命。

该病例导致患者全身出血，问题在于选择华法林和盐酸左氧氟沙星注射液联用，原因有两点，一是不知晓两药联用可导致华法林抗凝效果增强，二是未在治疗前复查血凝四项（主要是INR），而后再决定是否调整华法林用量。该患者虽然全身出血，病情凶险，经过积极治疗后，未遗留明显后遗症。但高度提醒我们，今后在处理类似病例时，对于长期口服华法林的患者，治疗前一定先查对所用药物是否相互影响。具体做法为，把影响华法林效果的所有药物列成分类卡片，方便查对，以避免药物相互作用。这对于非心血管专业的临床医生来说尤为重要。目前各版本的临床药物手册和药物说明书中，有关华法林的药物相互作用所列举的具体药物不尽相同，目前仍无统一药物相互作用列表可供参考，致使有些病例出现类似问题却不知晓问题所在，急需相关机构达成共识的药物相互作用列表出台，以供临床使用。

[1] 徐蜀远,季晓丽. 华法林治疗的管理与给药[J]. 心血管学进展.2001,22(4):248-50.

[2] 施立海,左峰. 口服华法林致脑出血患者27例的临床治疗[J]. 中华神经医学杂志,2010,9(12):1262-4.

[3] 陈红艳. 华法林在房颤治疗中的临床应用[J]. 中国老年保健医学,2009,7(4):70-1.

[4] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会抗心律失常药物治疗专题组. 抗心律失常药物治疗建议[J]. 中华心血管病杂志,2001,29(6):327-8.

[5] 樊晓寒,张澎. 房颤抗凝治疗2011新观点[J]. 内科急危重症杂志,2011,17(3):129-32.

[6] 刘俊. 2例华法林相关性出血病例分析[J]. 中国执业药师,2013,10(2):47-50.

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1674-4055(2015)03-0411-01

2014-11-16）

（责任编辑：孙竹）

071000 保定,解放军第252医院干部病房

邓瑞锋,E-mail:drfhebeibaoding@sina.com

10.3969/j.1674-4055.2015.03.42