主动脉夹层发病相关的血管炎性疾病

李杨，孙立忠

• 综述 •

主动脉夹层发病相关的血管炎性疾病

李杨，孙立忠

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种严重威胁人类健康和生命的心血管疾病。若不能及时诊治，24 h内死亡率每小时增加1～2%，50%在48 h内死亡，90%在一周内死亡。其危险程度远远超过了脑梗死、心肌梗死和恶性肿瘤。每年发病率约0.05‰～0.03‰，男性发病率是女性2～3倍。随着疾病谱的改变及诊断技术的改善，近年来AD的患病率及检出率有逐年增加的趋势[1]。然而，AD的发病机制尚不清楚。国外学者通过研究分析，发现了一些可引起动脉壁损伤导致AD的危险因素，主要包括高血压、Marfan综合症、Ehlers-Danlos综合症、主动脉二瓣化畸形、医源性损伤等。此外，AD形成与血管炎性疾病也密切相关。血管炎性疾病破坏主动脉壁的中层，导致主动脉壁变薄、扩张及夹层形成。另外，血管壁的自身免疫过程也影响动脉壁滋养血管功能，引起血管壁的营养缺失，为夹层形成的病理基础。本文对AD相关的血管炎性疾病进行总结，内容如下：

1 大动脉炎（takayasu arteritis，TA）

TA为T细胞介导的全层动脉炎，常呈节段性分布[2]。该疾病是由日本眼科医生高安（Takayasu）于1908年首次报道，故又称为“高安病”[3]。TA早期表现为非特异性症状，如发热、乏力、头晕、盗汗、体重下降等，由于无典型的临床表现，早期诊断十分困难。本病多见于年轻女性，女性发病率大约是男性的10倍，发病年龄多为20～30岁。TA是一种慢性的血管炎症，管壁纤维化增厚，这可能是导致AD慢性起病的主要原因。此病也存在地区差异性，在亚洲和拉丁美洲比较多见，北美和欧洲的发病率较低。日本患者的TA病变常累及胸主动脉，而印度患者的病变多见于腹主动脉和肾动脉。TA可导致主动脉狭窄或动脉瘤形成。主动脉狭窄较动脉瘤更常见，70%发生在腹主动脉段[4]。动脉壁纤维化和中层组织坏死，是导致AD形成的主要原因之一。同时腹主动脉TA导致肾血管狭窄引起血压升高，进一步促进了AD形成。本病为慢性进行性血管病变，受累后的动脉由于侧支循环形成丰富，故大多数患者预后良好。

2 巨细胞动脉炎（giant cell arteritis，GCA）

GCA属于肉芽肿性动脉炎的特殊型，是以弹性基膜为中心的广泛性全层动脉炎。受累动脉病变呈节段性跳跃分布，为斑片状增生性肉芽肿。发病率可达每年15～30/10万人，男女比例为1∶3。约10%～15%大动脉如主动脉弓、近端及远端主动脉受累。目前GCA发病机制尚不明确。GCA炎症反应主要发生在动脉内弹力膜，可能与自身抗原有关。此外，标本中白介素2（IL-2）、干扰素γ（IFN-γ）mRNA水平升高，均提示发病过程存在T细胞依赖的免疫病理反应。家族发病情况调查发现，GCA的一级亲属中发病较多，且多为HLA-DR4和CW3，提示有基因易感性。多项临床研究报告表明GCA与AD发病密切相关[5-7]。在炎症反应的动脉壁内有免疫球蛋白沉积。炎症区域组织切片显示淋巴细胞、巨噬细胞和多核巨细胞浸润[8]。激活的T淋巴细胞和巨噬细胞加剧平滑肌细胞的损伤和基质的降解，是促进AD形成的病理基础。另外自身免疫过程也可加重动脉壁的营养缺乏，进一步促进了中层组织坏死和基质降解，血管壁的损伤是AD发生发展的重要原因。

3 白塞氏病（Behcet’s disease，BD）

白塞氏病是由1937年土耳其皮科医生Behcet首先报道的[9]。该病在土耳其最常见，发病率为80～370/10万，我国发病率为10～40/10万，男女发病比例相似。发病年龄多为25～35岁。30%BD患者有血管受累表现。患者主动脉受累不常见。目前国内外研究认为BD的发病原因主要与病毒和细菌感染、自身免疫、遗传及环境等因素相关。累及动脉时常表现为动脉壁密集的炎性细胞浸润，内膜破坏、中膜纤维化增厚，可导致闭塞、形成动脉瘤或夹层，甚至突然破裂导致死亡[9]。患者主动脉主要为淋巴细胞、嗜酸性粒细胞的浸润，多见于中膜和外膜的滋养血管周围。研究表明血管炎性反应通常与HLA-B51基因有关。此外，BD可以导致非血管疾病，例如结节性红斑、关节炎、胃肠道症状（如腹泻、胃肠道出血、穿孔）。该疾病诊断主要根据临床症状，故应注意详尽记录病史及临床表现，而目前多采用国际白塞病研究组于1989年制定的诊断标准[10]。国外报道白塞氏病是术后再次形成假性动脉瘤等严重并发症的重要原因之。国内报道的白塞氏病多合并腹部AD，早期无症状，当瘤体直径大于6cm时约有20%的患者出现破裂[11]。白塞氏病患者应尽早积极的干预治疗，降低AD发病率及病死率。

4 强直性脊柱炎（ankylosing spondylits，AS）

AS是一种主要侵犯脊柱，并累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。由于AS也可侵犯外周关节，并在临床、影像学和病理表现方面与类风湿性关节炎相似，故长时间以来一直被认为是类风湿关节炎的一种变异型，称为类风湿性脊柱炎。1963年美国风湿病学会（ARA）将两种疾病分开命名，以强直性脊柱炎代替类风湿性脊柱炎。AS的病因目前尚未完全阐明。有研究发现，HLA-B27在强直性脊柱炎患者中的阳性率高达90%以上，提示AS与遗传有关[12]。大多数学者认为其与遗传、感染、免疫、环境因素等有关。Taylan等[13]发现AS患者主动脉壁弹性下降、管壁僵硬，这直接导致高血压的发病率增加。Sari等[14]发现AS患者血管内皮功能失调，而内皮功能失调则是早期动脉粥样硬化的重要特征。现已证实，调节性T细胞调控炎症反应，参与动脉粥样硬化的发病。AS引起的主动脉炎症病理改变可促使AD形成。

5 感染性疾病

梅毒性主动脉炎是AD发病的危险因素之一。梅毒螺旋体可以侵犯任何部位的主动脉，其中以升主动脉受损最为常见。主动脉中层弹性组织被梅毒侵入产生炎症反应，发生阻塞性血管内膜炎，血管周围淋巴细胞浸润，引起组织过度增生。动脉壁结构的破坏是导致AD的主要原因之一[15]。此外，其他引起AD的常见病原体包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、沙门菌和链球菌等。AD多发生于细菌性心内膜炎发作后或主动脉喷射性损伤处。原发性细菌感染可破坏主动脉壁结构，导致主动脉扩张、主动脉梭状或囊状动脉瘤，增加了AD形成的风险[16]。

6 欧蒙病

Ormond于1948年首先报道了2例“腹膜后纤维化”患者资料[17]。腹膜后纤维化和慢性主动脉周围炎为同一种疾病的不同名称。慢性主动脉周围炎是特发性纤维炎性疾病的总称，是腹主动脉的纤维炎症反应扩展到腹膜后，包绕邻近组织而引起的一系列临床综合征，包括炎症性腹主动脉瘤（IAAAs）、特发性腹膜后纤维化（IRF）和动脉瘤周围腹膜后纤维化。IAAAs表现为腹主动脉扩张，纤维组织沿扩张的动脉生长；IRF是腹膜后纤维组织沿腹主动脉周围增生、包绕输尿管等周围组织，从而引起相应临床症状；动脉瘤周围腹膜后纤维化是IAAAs周围的炎性纤维组织包绕了周围器官。该疾病以40～60岁多见，男性发病较多见，是女性的2～3倍。文献报道腹膜后纤维化可能与免疫过敏反应有关，是全身性免疫系统疾病的一种局部表现[18]。其病理改变以腹膜后纤维组织增生并导致腹膜后广泛纤维化为特征。纤维化过程可发生于腹膜后的大血管周围，引起主动脉和髂动脉不同程度的狭窄，伴有炎症反应，诱发AD形成。近年发现腹膜后纤维化多发生于动脉壁有严重动脉粥样硬化或动脉中层薄弱的主动脉区域，发病机制不明。大多数学者认为欧蒙病是一种自身免疫性疾病，是机体对主动脉粥样硬化斑块诱发的免疫反应[19]。目前尚无有效治疗手段，外科手术治疗主要是解除腹膜后纤维化肿块引起的压迫症状。目前采用主动脉瘤腔内修复术处理，近期效果良好。

血管炎性疾病是导致AD形成的重要原因之一，常见引起AD的血管炎性疾病包括了TA、GCA、白塞氏病、AS、梅毒性主动脉炎、感染性主动脉炎和欧蒙病。本文对上述疾病临床特征简要概括，为AD诊断和治疗提供参考和依据。但这些疾病引发AD的机制尚未完全阐明，有待进一步深入研究。

[1] Li Y,Yang N,Duan W,et al. Acute aortic dissection in China[J]. Am J Cardiol,2012,110(7):1056-61.

[2] 孙腾,张慧敏,吴海英,等. 大动脉炎并发主动脉夹层临床特点分析[J]. 中国循环杂志,2012,27(2):115-8.

[3] Tyagi S,Nigam A. Aortic dissection: a rare presenting manifestation of Takayasu's aortitis [J]. Indian Heart J,2008,60(1):58-60.

[4] Perera AH,Youngstein T,Gibbs RG,et al. Optimizing the outcome of vascular intervention for Takayasu arteritis[J]. Br J Surg,2014,101(2):43-50.

[5] Strecker T,Zimmermann S,Wachter DL,et al. Aortic dissection caused by giant cell arteritis[J]. Heart Surg Forum,2011,14(2):E137-8.

[6] Smulders YM,Verhagen DW. Giant cell arteritis causing aortic dissection and acute hypertension[J]. BMJ, 2008,337:a426.

[7] Marie I,Proux A,Duhaut P,et al. Long-term follow-up of aortic involvement in giant cell arteritis[J]. Medicine,2009,88(3):182-92.

[8] Mackie SL,Hensor EM,Morgan AW,et al. Should I send my patient with previous giant cell arteritis for imaging of the thoracic aorta? A systematic literature review and meta-analysis[J]. Ann Rheum Dis,2014,73(1): 143-8.

[9] Shukla A,Tolan RW Jr. Behcet disease presenting with pseudomembranous colitis and progression to neurological involvement: case report and review of the literature[J]. Clinical Pediatrics,2012, 51(12):1197-201.

[10] Smolen JS,Braun J,Dougados M,et al. Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis, to target: recommendations of an international task force[J]. Ann Rheum Dis,2014, 73(1):6-16.

[11] Zeinab Saleh,Thurayya Arayssi. Update on the therapy of Behçet disease[J]. Ther Adv Chronic Dis,2014,5(3):112-34.

[12] 张伟民. 强直性脊柱炎骶髂关节病变的X线、CT、MRI影像分析[J]. 中国当代医学,2009,16(10):75-6.

[13] Machado P,Landewe R,Braun J,et al. Ankylosing spondylitis patients with and without psoriasis do not differ in disease phenotype[J]. Ann Rheum Dis,2013,72(6):1104-7.

[14] Keller JJ,Kang JH,Lin HC. Association between ankylosing spondylitis and chronic periodontitis: A population-based study[J]. Arthritis Rheum,2013,65(1):167-73.

[15] 郭宏伟,单忠贵,尤颢,等. 梅毒性心脏病致主动脉瓣穿孔3例及文献复习[J]. 上海医学,2012,35(7):632-3.

[16] He R,Guo DC,Estrera AL,et al. Characterization of the inflammatory and apoptotic cells in the aortas of patients with ascending thoracic aortic aneurysms and dissections[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2006,131(3): 671-8.

[17] Mäki-Petäjä KM,Elkhawad M,Cheriyan J,et al. Anti-tumor necrosis factor-α therapy reduces aortic inflammation and stiffness in patients with rheumatoid arthritis[J]. Circulation,2012,126(21):2473-80.

[18] 钱燕敏,许国强,阮凌翔,等. 特发性腹膜后纤维化[J]. 中华消化杂志,2012,32(4):277-8.

[19] Khosroshahi A,Carruthers MN,Stone JH,et al. Rethinking Ormond's disease: "idiopathic" retroperitoneal fibrosis in the era of IgG4-related disease[J]. Medicine,2013,92(2):82-91.

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责任编辑：姚雪莉

北京市博士后工作经费资助项目(2015ZZ-50)

100029 北京,首都医科大学附属北京安贞医院心血管外科 北京市大血管疾病诊疗研究中心

孙立忠,E-mail:lizhongsun@outlook.com

10.3969/j.1674-4055.2015.03.43