冻干重组人脑利钠肽成功治疗儿童顽固性心衰1例

张杨，汪明慧，曹雪滨

• 病例报告 •

冻干重组人脑利钠肽成功治疗儿童顽固性心衰1例

张杨，汪明慧，曹雪滨

1 临床资料

患儿，男，12岁，主因“发憋、气短15个月，加重伴不能平卧1 d”住院。入院前9 d心脏彩超：全心扩大（右房50×57 mm，右室20 mm，左房39 mm，左室室间隔厚度5 mm，左室后壁厚度5 mm，左室舒张末期内径54 mm），二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，肺动脉重度高压89 mmHg（1mmHg=0.133kPa），左室射血分数：35%，少量心包积液。于当地县医院住院治疗，给予硝酸甘油静滴，速尿静脉推注，患者发憋症状逐渐加重，于1 d前出现不能平卧，端坐呼吸。遂来我院就诊。查体：血压99/66 mmHg，双肺呼吸音粗，双肺底少量湿性罗音，心界向左下扩大，心率132 次/分，奔马律，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。双下肢中度水肿（++）。化验：K 2.73 mmol/ L，Na 124 mmol/L（Cl：84.7 mmol/L）。N末端脑钠肽15001 ng/ml（参考值0.00～250.00 ng/ml）。入院诊断：①扩张型心肌病（DCM）心功能 IV级；②电解质紊乱：低钾、低钠、低氯血症。给予呋塞米片40 mg 1/日，螺内酯片40 mg 1/日，硝酸异山梨酯片10 mg 3/日，盐酸咪达普利片2.5 mg 1/日，地高辛片0.125 mg 1/日，同时给予硝普钠及多巴胺持续静脉泵入，间断给予呋塞米20～40 mg静脉推注，治疗效果不佳，经治疗一周，患者胸闷气短症状有所减轻，但仍不能平卧休息，夜间咳嗽明显，尿量少400～500 ml/日。复查心脏彩超：全心扩大（右房39 mm，右室40 mm，左房36 mm，左室室间隔厚度7 mm，左室后壁厚度7 mm，左室舒张末期内径52 mm），二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，肺动脉重度高压，89 mmHg，左室射血分数：30%，少量心包积液。患者在抗心衰药物治疗过程中，心功能进行性恶化，遂停用硝普钠持续静脉泵入，改为冻干重组人脑利钠肽（商品名新活素，0.5 mg/支，西藏药业）静脉持续泵入，剂量0.015 μg/kg/min，口服药物及多巴胺均未作调整，24 h后，患者胸闷气短症状开始减轻，间断半卧位入睡，咳嗽症状明显减轻，尿量增加为2500 ml/24 h，复查N末端脑钠肽降低为7254.81 ng/ml。一周后胸闷气短症状消失，夜间可平卧位休息，10 d后停用新活素，患者可下床活动。复查N末端脑钠肽降低为6159 ng/ml，肝肾功能及电解质均正常。患者停药期间，出现发热，血常规白细胞20.0×109/L，胸片提示肺部感染，再次出现胸闷气短，不能平卧。查N末端脑钠肽上升为9298 ng/ml。给予硝普钠及多巴胺泵入，同时给予头孢他啶静脉滴注，间断给予呋塞米40～60 mg静脉推注，效果欠佳。一周后再次应用冻干重组人脑利钠肽静脉持续泵入，剂量0.015 μg/kg/min，3 d后，胸闷气短症状明显减轻，一周后夜间可间断平卧，10 d后胸闷气短症状基本消失，停用冻干重组人脑利钠肽。复查N末端脑钠肽下降为4229 ng/ml。患者症状明显改善，好转出院。

2 讨论

DCM是儿童期最常见的心肌病类型，其特点为左心室扩张，呈球样改变，左心室收缩功能减低，导致充血性心衰。本病为一种异质性疾病，具有较高的发病率和极高的致死率[1]。儿童DCM的流行病学资料较少，国外对1426例18岁以下患者进行的统计研究提示，年发病率为0.57/100000/ Y，男孩发病率高于女孩（0.66 vs. 0.47/100 000/Y；P＜0.001），黑人高于白人[2]。66%的患儿合并先天性疾病。在已知的发病原因中，心肌炎占首位（46%），其次为神经性疾病[2]。1年死亡率为31%，5年死亡率为46%[2,3]。诱因、发病年龄、心衰程度是决定儿童DCM预后的主要因素。目前国内外对本病的治疗均为以药物抗心衰为主，药物不能改善症状者建议考虑心脏再同步治疗或心脏移植等非药物治疗方案。心脏移植可明显改善预后。

儿童DCM患者出现急性左心衰发作是导致猝死的主要原因之一。冻干重组人脑利钠肽在临床上的应用是急性心衰治疗史上的重大突破。是通过基因重组的方法，人工合成的一种内源性激素，与内源性脑钠肽具有相同的分子结构，具有相似的作用机制。2010年中华医学会《急性心力衰竭诊断和治疗指南》指出[4]：冻干重组人脑利钠肽主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加一氧化氮生成，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻抑急性心衰演变中的恶性循环。推荐rh-BNP作为Ⅱa类，B级急性心衰治疗药物。2006年我国组织的多中心临床试验证实了冻干重组人脑利钠肽能有效治疗急性失代偿性心力衰竭患者的临床症状[5]。随着研究深入，冻干重组人脑利钠肽的应用范围已不局限于急性心衰发作，已应用于慢性心衰急性加重、顽固性心衰、急性心肌梗死急诊冠脉介入术后预防心衰发作等患者中。

冻干重组人脑利钠肽目前 已广泛应用于心衰患者的临床治疗，但国内外的报道均集中在成人心衰中的应用，在儿童中罕有报道。我们对这名12岁顽固性心衰男童的治疗结果显示，冻干重组人脑利钠肽在儿童中的治疗效果满意，且与成人选择了同等剂量同等疗程，通过对肝肾功能及电解质等指标的动态观察，未发现明显不良影响。我们认为冻干重组人脑利钠肽在儿童心衰患者中的应用是安全可靠的。

[1] Kantor PF,Abraham JR,Dipchand AI,et al. The impact of changing medical therapy on transplantation-free survival in pediatric dilated cardiomyopathy[J]. J Am Coll Cardiol,2010,55(13):1377-84.

[2] Towbin JA,Lowe AM,Colan SD,et al. Incidence, causes, and outcomes of dilated cardiomyopathy in children[J]. JAMA 2006,296(15):1867-76.

[3] Latus H,Gummel K,Klingel K,et al. Focal myocardial fibrosis assessed by late gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance inchildren and adolescents with dilated cardiomyopathy[J]. J Cardiovasc Magn Reson,2015,17:34.

[4] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国急性心力衰竭诊断及治疗指南[J]. 中华心血管病杂志,2010,38(3):196-8.

[5] 谢洪智,朱文玲. 冻干重组人脑利钠肽和硝酸甘油治疗急性失代偿性心力衰竭疗效和安全性的随机、开放、平行对照的多中心临床研究[J]. 中华心血管病杂志,2006,34(3):225.

R541.6

A

1674-4055(2015)03-0409-02

2015-01-27）

（责任编辑：张灵）

071000 保定,解放军第252医院心血管中心

10.3969/j.1674-4055.2015.03.41