经桡动脉介入治疗后前臂血肿原因分析及护理对策

周建军, 李海燕

• 短篇论著 •

经桡动脉介入治疗后前臂血肿原因分析及护理对策

周建军, 李海燕

1 资料与方法

1.1 临床资料自2011年1月至2012年10月北京安贞医院心内科经桡动脉途径1689例次，其中有25例次桡动脉失败改行肱动脉或股动脉途径获得成功。平均年龄68.3（33～89）岁，＞65岁组为986例，＜65岁组为849例。男性1180例，女性509例。仅行冠状动脉造影（DSA）者为926例，冠状动脉内支架置入治疗者为763例。术前患者均常规使用阿斯匹林300 mg及氯吡格雷300 mg，术后仅DSA患者停用氯吡格雷，而支架置入治疗者仍服用阿斯匹林及氯吡格雷，同时加用低分子肝素100 u/kg/12 h，24～48 h，部分急性冠脉综合症患者加用欣维宁5～7 ml/h，12～24 h。

1.2 前臂血肿的护理对于术中已经出现的前臂血肿，返回病房后，测量患肢的肿胀程度，观察肿胀局部张力，加压腕带的松紧程度，同时观察末梢循环功能、指端皮温，观察皮肤感觉、握拳和外展等活动，评价神经感觉及运动功能。每隔15 min进行上述观察，如未发现肿胀程度及局部张力明显进展，则在严密监测的前提下，嘱患者抬高患肢，改善静脉回流。如在短时间内即发现患肢肿胀程度加剧，局部张力增高，则在肿胀局部及近心端采用弹力绷带或纱布轻度加压包扎，防止进一步出血和血肿加重。

对于术中未出现血肿的患者，应询问术中情况，了解术中是否出现导丝、导管推送不顺利，术后是否需应用低分子肝素及欣维宁等抗凝、抗血小板等。一旦发现前臂血肿，即采用上述弹力绷带或纱布轻度加压包扎方法，此外，应询问医师能否停用抗凝药物等，防止血肿进一步扩展。对于采用上述方法处理后的前臂血肿，局部张力依然较高，给予25%甘露醇125 ml静脉注射，降低肿胀程度。

心理护理，关心体贴患者，重视他们对疼痛的主诉。注意询问疼痛的变化，进行疼痛评分记录，观察疼痛的伴随症状，如有无面色苍白、大汗淋漓等。在不引起出血的前提下，尽可能松解加压腕带，减轻患者的疼痛。同时转移患者注意力，减少对疼痛的关注。必要时根据医嘱给予镇痛药物。对于前臂血肿患者，一旦出现面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐、头晕、胸闷、晕厥等症状，或患者感到心慌、气促、乏力，常伴有打哈欠，及时汇报，进行有效处理，防止长时间的低血压/低灌注导致支架血栓形成等不良后果。

张力性水泡是前臂血肿加压包扎后易于出现的合并症。对于直径＜1 cm的张力性水泡，可予以局部消毒、无菌纱布覆盖等简单处理。如发现张力水泡过大（1 cm以上），则可刺破水泡，抽出积液，保留完整皮肤，对于预防感染很有帮助，渗液较多时覆盖泡沫吸收贴以吸收渗液，渗液减少后覆盖水胶体敷料以保证湿润的环境促进组织生长，加速伤口愈合[1]。

1.3 统计方法计量资料以均数±标准差表示，计数资料以%表示。计量资料间差异采用t检验或方差分析。计数资料组间差异采用卡方检验分析。

2 结果

本组患者中，共出现前臂血肿154例。62例为术中穿刺不顺利而出现穿刺部位血肿，82例为拔除鞘管，穿刺局部腕带加压返回病房后1～3 h出现前臂血肿，1例为术后6 h撤去加压腕带后出现。26例合并加压部位张力性水泡，5例出现迷走反射导致大汗、血压及心率降低。无神经受损及骨筋膜综合症发生。

前臂血肿男性患者为98（8.3%）例，女性患者为56（11.0%）例，女性高于男性，但无明显统计学差异（P＝0.131）。冠状动脉造影患者中前臂血肿共发生48（5.1%）例，介入治疗者为106（13.9%）例，两组前臂血肿发生率差异具有统计学意义（P＝0.014）。其中＞65岁组前臂血肿发生109（11.1%）例，而＜65岁组发生45（6.4%）例，两组差异具有统计学意义（P＝0.036）。

经前述处理后，病人前臂肿胀程度及局部组织张力在数小时后开始逐渐缓解，局部胀痛减轻，一旦加压腕带解除，末梢循环改善，疼痛明显减轻。治疗3d后，大部分患者胀痛消失，前臂肿胀程度明显减轻，无明显功能障碍。无一例发展为骨筋膜综合征。较大的张力性水疱经处理2 d后渗出逐渐减少，水疱表皮自行结痂，脱落后痊愈。出现迷走反射的患者经处理后均恢复良好，未出现严重后果。

3 护理体会

3.1 加强高危人群的观察和预处理，预防严重血肿发生通过本组病例的分析发现，高龄、女性、介入治疗患者术后前臂血肿发生率较高，为高危患者。应仔细询问术中情况及术后用药，如认为前臂血肿发生率高，则可预防性的对患者前臂进行轻度加压包扎，防止严重血肿出现。

3.2 针对原因分类处理引起前臂血肿的原因主要有两类。一类为桡动脉穿刺不顺利导致穿刺局部肿胀，此类血肿在术中即出现，经局部腕带加压后，加重和扩展的可能性小，一般只需抬高患肢，促进回流等处理，预后良好。另一类血肿为导丝、导管在行进过程中，对小动脉分支及桡动脉的损伤或导致其破裂所引起的，这类前臂血肿由于术中导管占据桡动脉空间，起到暂时止血的作用，一旦拔除导管，即可出现出血及前臂血肿，这一类血肿多在返回病房后发现，其加重和扩展的可能性大，应予以重视。一旦发现，及时采用前臂弹力绷带或纱布包扎，防止出血和血肿进一步扩展。只要发现及时、处理得当，一般不会出现严重后果。

3.3 密切注意末梢循环及神经功能的变化对于前臂血肿的护理，既要观察血肿局部的肿胀程度，同时防止过度加压导致肢端缺血及神经功能受损等严重并发症出现[2,3]。重视前臂血肿患者的生命体征的观察和疼痛护理，防止合并迷走反射的发生，患者面色苍白 、冷汗 、恶心 、呕吐，及时通知医师，进行有效处理。本组中5例前臂血肿合并迷走反射患者，经有效处理后预后良好。

4 结论

经桡动脉入路的介入治疗具有无需卧床、患者舒适程度高、护理负担轻、缩短住院时间，减少住院费用等[4]优点，已成为临床常规入路。随着器械的进步和经验的不断积累，经桡动脉介入治疗的严重并发症，如脑卒中、血管破裂等并发症越来越少，但前臂血肿依然是临床常见并发症。如处理不当，可引起骨筋膜综合症需外科手术治疗[5]。而严密观察及精心护理是改善预后的关键[6]。因而，在临床工作中，只有加强高危患者的预防，针对不同原因，做到有的放矢，精心护理，才能避免严重预后的发生。

[1] 姚鸿,陈立红. 伤口湿性愈合理论的临床应用进展[J]. 中华护理杂志,2008,43(11):1050-2.

[2] 刘惠亮,王发强. 经桡动脉冠心病介入治疗[M]. 北京:人民军医出版社,2006:101.

[3] 贾三庆,斋藤滋. 经桡动脉冠状动脉介入治疗[M]. 北京:中国环境科学出版社,2003:1.

[4] Agostonip,Biondi-Zoccai GG,de Benedictis ML,et al. Radial versusfemoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures:Systematic overview and meta-analysis ofran domized trials[J]. J Am Coll Cardiol,2004,44(2):349-56.

[5] 侯应龙,霍勇,Sunny Po. 心脏内科新概念[M]. 北京:人民军医出版社,2011:186-91．

[6] 雷琼琼,刘绍辉,刘正纯. 经桡动脉冠状动脉内支架置入术患者的护理[J]. 护理学杂志,2005,20(3):23-4．

R816.2

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1674-4055(2015)03-0405-02

2014-11-22）

（责任编辑：张灵）

100029 北京,首都医科大学附属北京安贞医院心内科

10.3969/j.1674-4055.2015.03.38