射频消融术至心肌穿孔成功抢救1例

乔瑞峰 ，陈海龙

• 病例报告 •

射频消融术至心肌穿孔成功抢救1例

乔瑞峰 ，陈海龙

1 临床资料

患者男性，70岁，主因“间断胸憋、气短10余年，加重1月”入院。患者10余年前间断出现活动后胸闷、气短，休息后缓解，冬季多发，近1月上述症状明显加重，活动受限，在当地医院住院治疗，诊断为冠心病，给予药物对症治疗，症状减轻，但未完全缓解，为明确诊断来院。既往心悸40余年，偶有发作，每次发作自感心跳快，持续1至数分钟后自行缓解，与劳力或活动无关，曾于心悸发作后查心电图，未见异常。入院后查心电图：窦性心动过缓（58次/min），左前分支传导阻滞。入院后诊断为冠心病 不稳定型心绞痛。行冠状动脉（冠脉）造影显示：冠脉右优势型，左主干、前降支、回旋支及右冠脉血管均无明显狭窄，中间支血管较粗，中间支开口及中段局限性狭窄75%，给予硝酸甘油冠脉内注射后，开口处狭窄60%，于中段狭窄处植入3.0×21 mm乐普药物洗脱支架，手术过程顺利术后患者自觉胸闷、胸憋症状缓解。于术后第4 d休息时突发心慌，伴出汗，心电图示：室上性心动过速，心室率160～170次/min，给予心律平70 mg静脉推注，数分钟后心律恢复为窦性心律，整个过程中患者无胸憋、气短，行食道调搏检查，S1S1刺激及S1S2刺激均可诱发室上速，心率165次/min，未见跳跃现象。补充诊断：阵发性室上性心动过速。于冠脉支架植入术后7 d行射频消融术。分别放入冠状窦、高位右房、希氏束及右心室电极，做高位右房及心室S1S2递减刺激，逆行心房刺激呈偏心性改变，无跳跃现象，心室S1刺激可诱发心动过速发作，心率165 次/min，心房最早激动点位于冠状窦口周围，冠状窦A波早于希氏束A波，考虑为左后间隔旁道，穿刺右侧股动脉，植入消融导管，透视下见希氏束电极移位，调整希氏束电极到位，拟消融时，患者出现胸闷、胸痛，气短及出汗等症状，心率100次/min，血压100/60 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），透视下可见心尖搏动明显减弱，心影扩大，急诊床旁心脏彩超证实心包腔内有液性暗区。患者躁动，心率增快为150 次/min，心电监护显示为窦性心动过速，血压下降至80/50 mmHg，给予心包穿刺置管，抽出不凝血200 ml，将抽出血液回输，患者烦躁减轻，血压上升为100/80 mmHg，数分钟后血压再次出现下降，反复从心包置管内抽出血性液体1500 ml并自体回输，胸憋症状可减轻，但停止抽液后，症状再次出现，考虑保守治疗不能维持生命体征，转入外科，行急诊开胸手术，打开心包腔，可见约150 ml血液伴随凝血块流出，探查右室前壁有一1.5×2 mm破口，有新鲜血液从破口溢出，顺利缝合破口，患者血压逐渐回升，心率降为120 次/min。术后1月，痊愈出院。随访1年，患者无心动过速发作。

2 讨论

心肌穿孔是射频消融术罕见但后果严重的并发症，极高死亡率，早发现，早处理，是降低风险的唯一措施。

射频消融手术是治疗快速性心动过速行之有效的方法，也是心律失常领域革命性意义的进步，因其创伤小、安全性高、效果确实，已广泛应用于临床，但并发症及死亡率也不容忽视。国外研究认为在旁路射频消融中，手术总体并发症发生率为1.8%～4%，死亡率为1/1000左右[1]。心肌穿孔是射频消融手术罕见且凶险的并发症，也是导致患者死亡的主要原因。导致心肌穿孔的常见原因有：①右心较薄，厚度是左心的1/3-1/2，导管头端（尤其是消融导管的头端）较硬，有一定穿透力，在放置右心导管时，操作不慎，会导致右心房或心室穿孔，此例患者为调整希氏束导管时，误入右室，造成右室壁损伤，操作过猛，造成右室穿孔。老年女性，心脏壁较薄，心肌脆性增强，操作尤需谨慎。②消融时温度过高或电压过高，或消融导管与心肌间张力过大，都可造成心肌穿孔。国外对猪进行模拟射频消融手术，术后不同时间点取猪心肌组织进行病理研究[2]，结果发现，手术后1 h，消融部位的心肌表面可见微小附壁血栓，其深部组织出现细胞变性，部分心肌细胞细胞质呈泡样改变，同时伴随炎症反应，在消融周围1 mm内的心肌细胞可见条索状坏死，在其周围的心肌细胞可见出血及水肿，修复过程需1个月。患者心肌穿孔，会出现心包填塞症状，表现为胸憋、呼吸困难，严重者可出现休克，术中需密切观察患者的血压及心率变化，重视其主诉。典型的急性心包填塞可表现为Beck’s三联征：血压降低、颈静脉怒张、心音遥远[3]。急性心肌穿孔多发生在手术中，一旦有所怀疑，需立即停止操作，行X线检查，可明确是否存在心包积液。其特征性为，心影搏动消失，心影内于前壁和下壁心尖部可见与心影隔开的随心跳搏动的半环状透亮带[4]。超声心动图有利于确诊心包填塞，一旦确诊，即行心包穿刺置管术，快速引流心包积血，稳定生命体征，介入操作需注射肝素，导致凝血时间延长，加重患者出血，给予鱼精蛋白对抗，若心包抽出积血350 ml后仍有出血，应考虑外科手术[5]。

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1674-4055(2015)03-0408-02

2014-11-12）

（责任编辑：孙竹）

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10.3969/j.1674-4055.2015.03.40