腹横肌平面阻滞对应激反应的影响

刘芮竹，李 凯，赵国庆，陈 璐，赵鹏程

（吉林大学中日联谊医院麻醉科，吉林长春130033）

腹横肌平面阻滞对应激反应的影响

刘芮竹，李 凯，赵国庆，陈 璐，赵鹏程＊

（吉林大学中日联谊医院麻醉科，吉林长春130033）

疼痛刺激作为应激原可产生强烈的应激反应。强烈的应激反应将引起机体内稳态的改变和免疫抑制，导致围术期并发症发生，不利于病人的康复，影响预后［1］。腹部手术的疼痛来源于切口痛及内脏痛，尤以切口痛为剧，因此良好的术后镇痛效果有助于患者的术后恢复及改善预后。近年来提出的腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞是针对腹部区域组织的镇痛技术，经过不断改进，越来越多的应用于外科手术。大量的临床研究分别在不同的手术中证实TAP阻滞能减少术后阿片类药物的使用并增强镇痛效果［24］。然而，TAP阻滞的应用与能否减轻应激反应之间的关系目前的研究还比较少。鉴于合理的镇痛方式能更好的抑制围手术创伤导致的过度应激反应，加快术后的康复，还需要更多的研究来证实其有效性。因此，本文拟对应激反应及TAP阻滞的相关情况并结合目前国内外研究现状及尚待解决的问题作一综述，以期为TAP阻滞的研究和应用提供参考。

1 应激反应的病理生理及对机体的影响

应激反应是指机体受到构成对其威胁的任何刺激而发生的多种激素参与的非特异性防御反应。首先交感神经－肾上腺髓质激活，儿茶酚胺分泌增多；随后下丘脑－垂体－肾上腺素轴激活，皮质醇等分泌增多，使机体防御能力增加。若应激刺激过强或持续时间过久，过度反应将使机体进入衰竭［5］。通过动物实验证明了强烈应激反应可扰乱机体器官的生理功能，增加死亡风险［6］。

手术是一次较大创伤，复合疼痛刺激是持续且强烈的应激原，不可避免引起交感神经活性增加，导致机体过度应激状态下耗氧增加、代谢增强、免疫力下降和器官功能受损。围术期应激反应是分解代谢反应［7］，其特点为：代谢率高、皮质醇分泌增加、胰岛素敏感性下降高糖状态持续存在伴负氮平衡、水钠贮留等。手术应激反应虽与手术大小无关，但手术应激代谢紊乱与手术创伤程度及手术部位有关，创伤越严重反应性高血糖越明显。腹腔手术的血糖升高最显著［8］，高于其他部位的手术。这说明腹壁牵拉刺激所致应激反应较重。

2 TAP阻滞的定义和解剖基础

侧腹壁包括腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及其筋膜鞘，正中腹壁包括腹直肌及其筋膜鞘，其中腹内斜肌和腹横肌之间被称为腹横肌平面（TAP）。腹壁的疼痛由走行于该平面的胸6神经至腰1神经（T6－L1）传导，然后进入椎管内，经脊髓传入大脑。Rafi等［9］最早提出在此平面内注射局麻药可以阻滞前腹壁的神经，提供良好的腹壁镇痛，这种腹壁区域阻滞的新方法称为腹横肌平面阻滞。

3 TAP阻滞对机体应激反应影响的临床研究

腹部手术的术后疼痛刺激是引起机体应激反应的重要应激原，而腹部手术疼痛主要来源于切口痛。TAP阻滞技术作为复合麻醉及多模式镇痛的组成部分可发挥良好的作用。通过于腹横肌平面内注射局麻药物，阻断传入神经冲动，可有效避免中枢的疼痛敏化或超敏化形成，从而降低应激反应带来的分解代谢［10］。由于该平面血管少，因此药物清除时间长，作用效果持久［11，12］。伍元川等［13］针对TAP阻滞对腹腔镜子宫切除患者血浆皮质醇浓度影响进行了随机对照试验，发现了应用TAP阻滞组患者术后2h、术后24h血浆皮质醇浓度明显降低（P＜0.05），且血流动力学更加稳定。这一研究结果与周日永等［14］进行的应用双侧TAP阻滞对全麻剖宫产术后抑制血浆皮质醇分泌的研究结果一致。Kondo等［15］报道了一例6岁患有Wolf－Hirschhorn综合征的男孩进行全麻手术，采用七氟烷和笑气进行麻醉诱导和麻醉维持，物理应激反应引起了患者瞬态肾功能恶化。随后应用了TAP阻滞，并结合自控静脉镇痛（PCIA）用于术后镇痛。术中、术后未见明显并发症、未见肾功能恶化且镇痛效果迅速确切。有研究表明，强烈的应激反应对术后胃肠功能恢复有着严重影响［16］，并延迟伤口愈合，加重炎症反应，出现切口感染，吻合口瘘及心肺等并发症发生，不利于近年来逐步提出的快速康复外科理念。Zafar等［17］研究指出了全麻复合TAP阻滞可明显缩短患者胃肠道恢复时间，与单纯全麻相比，降低了应激反应的强度，从而缩短平均住院日。这与Joanne等［18］的研究结果一致，显示了全麻复合TAP阻滞用于腹腔镜结直肠手术的患者，实现了23小时的住院时间记录，而平均住院日也降到了2天。但也有研究结果显示TAP阻滞的应用对于妇产科癌症术后患者没有观察到预期额外优势［19］，这可能与样本量有限、不同手术部位和方式存在特殊性有关。因此还需要在更多的大样本、不同手术类型、不同受试人的临床试验中得以证实。

有研究结果显示通过对比术后24小时内视觉模拟评分（VAS）及手术前后皮质醇、肾上腺素、白介素等的水平发现椎管内麻醉复合全麻与单纯全麻相比，可提供足够的术后镇痛效果［20］，并同时减轻围手术期应激反应强度［21，22］、改善应激反应带来的免疫抑制［23］。但椎管内麻醉存在一些禁忌症，如凝血功能障碍、脊髓麻醉术后、脊柱畸形包括特殊人群穿刺困难等。且椎管内麻醉对循环和呼吸易产生抑制，特别是针对老年人、高平面广范围的阻滞，易引起血流动力学波动大，出现明显低血压，带来副作用，而TAP阻滞作为外周神经阻滞可发挥其独特的优势，患者一般状态越差，效果越明显。但TAP阻滞的应用对其他应激反应激素及免疫因子的影响，还有待进一步研究。而在特殊人群中，TAP阻滞是否可以替代硬膜外阻滞用于术后镇痛，同样缺乏临床依据。

4 结语

手术和麻醉作为一种创伤对机体应激反应影响较大，作为麻醉医生，调整患者在整个围手术期保持最佳生理状态，保障患者安全，改善预后，提高满意度，是我们工作的重点。但TAP阻滞对神经内分泌的影响及调节作用，还有待进一步深入研究，为合理实施TAP阻滞，并对其安全性和有效性提供更多的理论依据。

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2015－01－14）

1007－4287（2015）10－1812－02

＊通讯作者