烧伤患者创面细菌学研究和药敏分析

李明华，刘进辉，刘冬梅

（吉林省人民医院烧伤整形外科，吉林长春130021）

烧伤患者创面细菌学研究和药敏分析

李明华，刘进辉，刘冬梅

（吉林省人民医院烧伤整形外科，吉林长春130021）

烧伤可引起不同程度的皮肤损伤，创面是否感染直接关系到愈合时间及患者预后效果。尽管严密的消毒及隔离措施的介入，但是由于高温引起组织毛细血管收缩痉挛，充血淤血严重，导致缺氧、缺血，机体免疫能力的降低，故不同程度的烧伤患者均面临创面感染的威胁［1，2］。明确烧伤感染创面的细菌学分布对临床用药指导有着重要意义，但随着广谱抗菌药物的广泛使用和临床抗生素用药的不合理应用，细菌随之产生耐药性，感染烧伤创面的病原菌种类以及细菌的耐药性也随之不断变化，给创面治疗增加了难度。笔者为了了解烧伤患者创面感染的病原菌分布情况和药物耐受性，以期在细菌学检测报告未获得之前，早期经验性应用抗菌药物的选择提供指导，控制创面感染促进创面愈合。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料

对吉林省人民医院烧伤科2013年1月－2014年12月600例烧伤患者，其中男性344例，女性256例，年龄3－77岁，平均（42.42±9.47）岁；住院时间10－223天，平均（67.47±15.826）天；烧伤面积9.23%－85.77%，平均（43.28±12.83）%；其中患者热液烫伤325例、火焰烧伤220例、化学烧伤8例，电击伤20例，其他原因27例。

1.2 标本采集

根据烧伤面积、深度，每例患者伤后第3天行细菌培养1次，深Ⅱ度创面第10天、14天各取培养1次，Ⅲ度创面除上述时间取创面培养外，还在术前行细菌培养1次。用灭菌棉拭子采集烧伤患者创面分泌物，此过程严格按照《全国临床检验操作规程》，所采标本放入运送培养基中送检，培养的菌株分离提纯，进行菌种的鉴定。

1.3 药敏试验

采用K－B纸片扩散法，按照美国临床实验室标准化协会（即CLSI）制定标准报告细菌对测试的抗菌药的耐药进行评断［3］。药敏纸片在规定有效期内使用。

1.4 统计学处理

采用LIS软件对烧伤创面感染人群病原菌及药敏分析结果进行统计。采用SPSS20.0软件进行分析。

2 结果

2.1 病原菌分布

共检出病原菌841株，其中革兰氏阴性菌546株，占64.92%，以铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎杆菌为主，革兰氏阳性菌269株，占31.99%，以金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主，真菌26株，占3.09%，以白色假丝酵母菌为主。具体见表1。

表1 烧伤患者分离病原菌的分布构成比（%）

2.2 药敏试验

常见革兰阳性球菌对常见抗菌药物的耐药率见表2；常见革兰阴性杆菌对常见抗菌药物的耐药率见表3；真菌中白色假丝酵母菌和克柔假丝酵母菌对氟康唑、酮康唑、伊曲霉素的敏感率在98.5%以上。

表2 革兰阳性球菌耐药情况

表3 革兰阴性球菌耐药情况

3 讨论

由于烧伤患者的创面伤后暴露于外界，大量渗出血浆给细菌和真菌的定植提供了良好的环境和温度；另一方面，烧伤患者的皮肤组织受损严重，体液大量渗出引起水电解质紊乱，继发免疫平衡失调，在烧伤发生后2周免疫力降低，处于低水平状态，心肺功能损伤、肾功能破坏等并发症频繁发生，高温影响组织毛细血管功能，形成并加重缺氧血症，烧伤创面局部组织血液循环障碍，组织防御屏障的完整性被破坏导致早期创面发生感染，甚至引发全身感染，故早期合理选用抗生素是预防感染的重要环节［4，5］。本研究发现烧伤感染创面包括细菌真菌共841株，接近20种类别，故临床表现各不同，革兰阳性菌（G＋）多造成黄白色脓性分泌物；铜绿假单胞菌导致的感染多表现为绿色脓性分泌物，大肠杆菌导致的感染分泌物较为稀薄，多数伴恶臭；溶血葡萄球菌感染后分泌物多表现为浅咖啡的颜色，且质地亦较为稀薄。故笔者认为对于感染创面初期判断应遵循“早期、联合、足量、敏感”原则，综合考虑抗生素的选用［6］。

烧伤患者接受治疗时创面采用暴露疗法、半暴露疗法、包扎疗法，治疗时间长，病情危重患者多需留置尿管、呼吸机插管、PICC导管等治疗，进一步增加细菌感染。在治疗中，感染不但影响创面的愈合，对于大面积烧伤患者引起脓毒症，是患者死亡的重要原因［7］。如果抗生素临床使用不合理，长期大量地使用广谱抗菌药，使正常菌短时间内获耐药性，从而成为耐药菌株。如果耐药菌及不敏感菌大量繁殖，造成机体的菌群失调从而引起医院内感染［8，9］。强力抗生素虽然是耐药菌株治疗的主要手段，但也会增加致病菌的感染比例大幅度升高。

本资料显示，烧伤创面感染病原菌感染率最高的是铜绿假单胞菌，25.56%，其次为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，作为天然耐药菌的铜绿假单胞菌，是条件致病菌，代谢时能够产生多种毒素和侵袭性质的酶，引起全身感染，烧伤创面因其温度适宜该细菌快速繁殖，故防治铜绿假单菌作为治疗的重点。有文献表明烧伤创面早期感染以金黄色葡萄球菌为主要致病菌，本研究不同于董华丽［10］等在G＋中金黄色葡萄球菌检出率高达40.3%，笔者认为这一差异主要与烧伤患者来源、医院等级不同和地域差异密不可分。但是总体上观察，本院烧伤患者创面感染病原菌谱与临床多数文献数据相符合，以铜绿假单胞菌、大肠杆菌和金黄色葡萄球菌为主，且G－更占优势。

通过本研究数据分析：创面大多数病原菌对抗生素存在多重交叉耐药性。常见革兰阴性杆菌对常见抗菌药物的耐药，但万古霉素、亚安培南、阿米卡星、哌拉西林＋他唑巴坦、头孢哌酮＋舒巴坦、左氧氟沙星、头孢他啶的敏感性较高。常见革兰阳性球菌对常见抗菌药物的耐药，但万古霉素、头孢噻肟、青霉素G、哌拉西林／他唑巴坦、左氧氟沙星的敏感性较高。其中万古霉素、哌拉西林＋他唑巴坦、左氧氟沙星对G＋和G－均有敏感性。

本院烧伤早期创面感染细菌中G＋多重耐药现象不明显，万古霉素和喹诺酮类药物虽然对金黄色葡萄球菌有较好的抗菌作用，但是使用万古霉素、喹诺酮类治疗药物的副作用大，万古霉素价格较高，药物半衰期短，对于大面积危重烧伤患者为治疗首选药物。对于轻、中度烧伤患者哌拉西林／他唑巴坦则为首选药物。本研究提示创面感染细菌中G－较多，菌株包括铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、鲍氏不动杆菌、阴沟肠杆菌等，亚胺培南、阿米卡星和哌拉西林／他唑巴坦耐药性较低，敏感性强，对于轻、中度烧伤患者所应用的抗生素种类较多，对于条件致病菌可以通过在治疗时应该加强无菌观念，加强各种管道的管理、消毒工作，避免呼吸道、消化道、尿道的细菌迁移至创面，对创面加强换药，应用促进创面愈合的药物，使创面及早愈合。对于大面积危重烧伤患者，由于铜绿假单胞菌能够降低对抗生素的敏感性，可以应用哌拉西林／他唑巴坦，除加强创面、管道管理外，反复多次进行创面培养，明确为铜绿假单胞菌，可以选用亚胺培南、阿米卡联合使用。在本研究中真菌占3.09%，以白色假丝酵母菌为主，均为大面积烧伤患者伤后14－18天所采创面培养，说明此时患者免疫力降低，抗生素应用引起菌群失调，创面处于溶痂状态，创面潮湿，加之高热，温度和湿度适合真菌生长。此时如不连用抗真菌药物则病情无法控制。通过本研究结果显示氟康唑、酮康唑、伊曲霉素对真菌敏感，因氟康唑注射液应用方便、价格低廉，故常选择氟康唑注射液治疗真菌感染。

通过本研究对近2年烧伤创面感染的病原菌菌普及其耐药性特征分析，获取患者细菌病原学和药敏实验检查报告之前可首选上述抗菌药，随后根据药敏检测报告调整用药方案。选择有效抗菌药物是尽快控制感染的关键。烧伤病区细菌种类繁多，抗生素的应用使耐药菌株不断出现，一方面从加强院内感染管理，严格落实和执行消毒隔离制度，防止病房内流行播散及减少条件致病菌和耐药菌株的产生，另一方面根据本院近期的细菌培养和抗菌药物敏感情况，选择敏感率在50%的抗生素并轮流使用，通过本研究对重症患者使用敏感抗生素，对敏感抗生素联合使用和阶梯治疗，同时联合应用抗真菌药物预防真菌感染，在临床工作中使抗生素的应用形成良性循环。合理选择抗菌药物并严格控制应用，临床不断检测病区菌种变化及抗菌药物敏感情况，根据实验室各种细菌抗生素敏感试验，为合理使用抗菌药物提供依据，以有效控制细菌感染和耐药菌株的播散。

参考文献：

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［2］陈 静，张才成，邹海虹，等.烧伤患者不动杆菌感染及耐药性分析［J］.实用医学杂志，2012，28（1）：138.

［3］武德廉，范秀英，刘洪峰.我院2012年1－10月份临床检出病原菌分布及耐药性分析［J］.安徽医药，2013，（05）：877.

［4］许广瑜，张 烽，潘宇红等.应用于重度烧伤患者的中央静脉导管病原菌分布及耐药性分析［J］.现代预防医学，2013，（14）：2674.

［5］王 峰，陈延军.下呼吸道感染病原菌类型及耐药性分析［J］.中国病原生物学杂志，2013，（06）：561.

［6］谢 慧.女性泌尿系感染患者病原菌分布及耐药性分析［J］.中国药物经济学，2013，（03）：205.

［7］Boulton AJ，Vileikyte L，Ragnarson－Tennvall G，et al.The global burden of diabetic foot disease［J］.Lancet，2005，366（9498）：1719.

［8］张秀红，钱 俊，耿先龙.医院病原菌临床分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2013，（11）：2745.

［9］陈利涛，王晶莹，付雅捷.血培养病原菌分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2013，（14）：3521.

［10］董华丽，张传领，沈丽蒙，等.288例烧伤患者早期创面感染病原菌种类及主要致病菌耐药性分析［J］.实用预防医学，2013，（07）：866.

2015－04－27）

1007－4287（2015）10－1796－04