Marchiafava-Bignami 病1 例报告及文献复习

俞 敏

Marchiafava-Bignami 病(MBD)是一种主要见于慢性酒精中毒和营养不良患者的临床罕见疾病，以胼胝体脱髓鞘和坏死为主要病理特征。临床上以不同程度的意识障碍、认知受损、步态异常、构音障碍、肌张力增高、以及大脑半球间失联络征等为主要表现。现将我科2014 年5 月收治的1 例临床确诊病例报道如下，同时结合相关文献进一步加深对本病的了解。

1 临床资料

患者，男，56 岁，主因构音不清伴行走不稳3 d，突发意识不清3 h 入院。既往:长期酗酒史，每天喝白酒7～8 两。查体:中度昏迷，双眼向右上凝视，双上肢屈曲，双下肢伸直，四肢及颈肌张力明显增高，双侧病理征阴性。辅助检查:UA 727 μmol/L↑，FBG 14.31 mmol/L↑，HCY 26.2 μmol/L↑，TG 2.13 mmol/L ↑。凝血功能、动脉血气、TRUST、HIV、HbA1c%未见异常。头部CT 平扫示多发腔梗，局部软化。头部MRI 显示脑白质多发脱髓鞘考虑中毒性脑病可能，多发性硬化待排，胼胝体膝部软化灶。入院后经大剂量维生素B1 及B12 等对症治疗后患者意识逐渐恢复，入院次日意识水平转为浅昏迷，第3 天可睁眼及咀嚼食物，但无意识内容，第5 天，患者意识进一步好转，但因经济原因签字出院。

2 讨论

Marchiafava-Bignami 病，又称原发性胼胝体变性，是由两位意大利病理学家Marchiafava E 和Bignami A 于1903 年解剖3 例饮用廉价红葡萄酒(基安蒂)的慢性酒精中毒患者尸检中发现而得名［1］。截至目前为止，全世界已有150 多例本病的报道［2］。

MBD 的病因可以分为酒精性和非酒精性，以酒精性MBD 者居多。目前其发病机制尚不明确，多数认为主要与长期过度饮酒引起的酒精直接毒性作用及维生素B1 缺乏有关;而非酒精性MBD 则主要与神经性厌食导致的营养不良及未控制的糖尿病相关。其中非酒精性糖尿病性MBD 的发病机制考虑与频繁且大范围的血糖波动导致血浆渗透压改变引起的胼胝体结构和功能发生变化有关，类似于脑桥中央髓鞘溶解［3］。有趣的是，酒精性MBD 大多以中老年男性为主;而非酒精性MBD 则以年轻女性居多。

在前影像学时代，通过观察不同的临床演变过程，将MBD 分为急性、亚急性和慢性3 种类型，且这种方法至今仍被广泛应用。急性型主要表现为严重的意识障碍、全身强直及锥体束征等，病情进展迅速，死亡率较高。慢性型主要表现为不同程度的认知功能损伤、精神行为异常、构音及步态障碍等。亚急性型表现则介于两者之间。实际在临床中，各型间的区分并非绝对严格。部分患者可以在长期慢性损伤基础上出现急性发作，如本文报道的患者，其胼胝体膝部左侧囊状坏死灶及体部弥漫性萎缩提示慢性病程，而DWI 显示双侧大脑半球皮质下白质对称性高信号病灶则支持其急性发病过程。Heinrich 等［4］在回顾了50 例生前诊断MBD 的临床及影像学基础上将MBD 分为A、B 两个临床亚型。A 型主要以意识障碍、昏迷、木僵、锥体束征为主，早期MRI 显示整个胼胝体肿胀伴T2高信号，预后较差;B 型主要以轻度意识或精神障碍为主，MRI 显示部分胼胝体受累，预后相对较好。但临床表现的轻重与影像学显示的病灶大小及数量之间并非呈线性相关。

MBD 临床表现按出现频率由高到低依次为［2］:精神状态的改变、步行困难、意识丧失、构音障碍、记忆力减退、失联络征、锥体束征、癫痫、缄默、强直、偏瘫及四肢瘫等，其中大脑半球间失联络征(IDS)被认为是MBD 的特异性表现［5］。但随着现代颅脑影像技术的不断普及，针对急诊MBD 患者，失联络征已渐渐失去了其在早期诊断方面的价值。

胼胝体损伤是MBD 特征性的神经病理学标志，通常以胼胝体坏死及囊变为主要特征［6］。在疾病的不同阶段，可以表现出不同的病理表现。早期主要以胼胝体的水肿及脱髓鞘为主，后期则以轴索损伤、萎缩、坏死及囊化为主。MR 波谱分析提示，伴脱髓鞘、微坏死及继发轴索损伤的炎症反应可能是MBD 的急性期病理表现［7］。部分MBD 患者可以出现第3 皮质层的消失，考虑为皮质层状坏死，又称Morel's 坏死，主要出现在双侧中央前回运动皮质。

在前影像学时代，MBD 的诊断主要依靠临床及尸检来完成［8］。随着现代影像学技术的不断发展，CT 和MRI 等检查手段使活体诊断成为可能。MBD 的病灶通常累及整个胼胝体，但深部白质及皮质等胼胝体外病灶在MBD 中也并不少见。相比于Flair，DWI 可以发现更早期病灶［9］，目前已将DWI 作为临床考虑MBD 患者的首选检查手段。DTI 可以显示断裂的胼胝体纤维束。此外PET、SPECT、PWI、MRS 均可以用来特异性识别功能性颅脑损伤相关的胼胝体病灶。

MBD 的诊断主要依靠影像学，头部MRI 尤其是DWI 出现相对典型的胼胝体损害，结合相关临床表现及既往长期酗酒或营养不良史，多数可以在早期完成诊断。需要鉴别的常见疾病包括Wernicke 脑病、渗透性脱髓鞘综合征、慢性肝性脑病、急性酒精戒断、胼胝体梗死等。

因MBD 的病因学仍不明确，导致目前尚无特异性的治疗推荐［10］。立即予以胃肠外维生素B1 是MBD 的主要治疗手段。维生素B1 在非酒精性MBD 中也同样显示出较好的效果，说明维生素B1 也适用于非酒精性MBD。因此，可以将维生素B1 作为MBD 治疗的首选方案。目前维生素B1 的治疗剂量与Wernicke 脑病的推荐剂量相一致［11］，但疗程尚无明确定论。普遍观点是，只要患者病情还处在恢复阶段，应继续予以维生素B1 治疗。

研究发现，接受维生素B1 治疗的患者，相比未接受维生素B1 治疗的患者，表现出更好的结局［12］。急性期接受维生素B1 治疗的患者结局要明显好于慢性期患者。通常来讲，非酒精性MBD 的结局要明显好于酒精性MBD，且仅胼胝体压部病灶的MBD 结局要明显好于胼胝体合并其他部位病灶的MBD。在关于胼胝体外病灶与预后之间是否存在相关性的问题研究中，目前建议将胼胝体外病灶作为预测不良预后的一项指标。

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