胫骨远端前外侧锁定加压接骨板治疗Pilon骨折23例

张向荣 裔式坤 王宏法

胫骨远端前外侧锁定加压接骨板治疗Pilon骨折23例

张向荣 裔式坤 王宏法

Pilon骨折；内固定术；疗效比较

Pilon骨折是指波及胫距关节面的胫骨远端骨折，特点为胫骨远端关节面严重粉碎，关节端松质骨压缩，甚至出现骨缺损，还常常伴发腓骨下段骨折（75%～85%）和严重软组织挫伤，致残率及伤后并发症发生率都比较高。近几年我们采用SYNTHES设计的胫骨远端前外侧锁定加压接骨板治疗Pilon骨折，取得满意疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年10月—2010年10月本院骨科收治Pilon骨折[1]以胫骨远端前外侧锁定加压接骨板固定23例为治疗组，男20例，女3例；年龄18.5～56.6岁，平均37.55岁。致伤原因：交通伤16例，坠落伤5例，压砸伤2例，其中2例开放骨折属GustiloⅠ型；Rǔedi-Allgower分类[1]：Ⅰ型 3 例，Ⅱ型16例，Ⅲ型4例。2003年7月—2007年10月收治Pilon骨折用普通钢板固定的25例为对照组，男21例，女4例；年龄19.7～55.8岁，平均37.75岁。致伤原因：交通伤18例，坠落伤4例，挤压伤3例；Rǔedi-Allgower分类：Ⅰ型5例，Ⅱ型18例，Ⅲ型2例。两组年龄、性别、分型等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 治疗组：入院后给予持续跟骨牵引、消肿等治疗，约1～2周肿胀消退后手术。手术在连续硬膜外麻醉或全麻下进行，合并腓骨下段骨折者，以1/3管型钢板行腓骨固定，然后行胫骨固定。取胫前纵行切口约4cm，保护大隐静脉，锐性显露骨折端及胫距关节面，清除骨折端软组织及血肿，顶压复位关节面，缺损部植入异体人工骨，劈裂骨块复位后行克氏针临时固定，C臂透视确定关节面平整，骨折力线好，筋膜下分离，插入胫骨远端前外侧锁定加压接骨板，调整好钢板与胫骨接触面，小切口显露螺孔，先行中间固定一枚普通螺钉，下端固定3～4枚锁定钉，上端固定2～3枚锁定钉，摄片确定骨折复位固定满意后，冲洗缝合，放置引流片。对照组：予以持续跟骨牵引、消肿治疗，约1～2周左右肿胀消退后手术治疗。按常规方法行完全切开复位钢板内固定术，如果合并有腓骨远端骨折，先行腓骨固定，选择1/3管型钢板固定，然后再胫骨固定，并置皮片引流，石膏固定 4～6周。

1.3 术后处理 术后预防感染及消肿等治疗，48h拔除引流片，早期指导肌肉等长收缩，预防肌肉萎缩及深静脉血栓形成，治疗组术后第2天开始关节活动，1周扶拐不负重行走，10～12周根据X线结果逐渐负重。对照组约于4～6W拆除石膏，逐步功能锻炼，负重时间同前。

2 结 果

随诊时间6～32个月，平均18个月。所有患者于术后6个月进行踝关节功能评定，参照Mazur评价标准[2]。治疗组优 19例，良 3例，可 1例，优良率95.7%。对照组优15例，良1例，可8例，差1例；术后发生局部皮肤坏死1例，切口延迟愈合1例，均经换药后愈合，优良率64.0%。两组疗效差异有统计学意义（χ2=1.85，P＜0.05）。

3 讨 论

Rockwood等[3]认为，Pilon骨折应包括：①踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折；②内踝骨折；③胫骨前缘骨折；④胫骨后面横形骨折。普通钢板对于粉碎性骨折难以达到有效的固定，关节面复位后二次丢失可能性大，且强大的压力及术中广泛剥离影响骨折端骨膜血运，术后石膏固定，不利于关节功能恢复；加上钢板的静止固定，应力遮挡明显，不利于骨折愈合。即普通板无法达到Blouth提出治疗Pilon骨折的“3P”目标[4]。本研究中胫骨远端前外侧锁定加压接骨板解剖设计、锁定结构，采用MIPPO技术，减少了对骨折区软组织的剥离及骨折端的血运破坏，钢板螺孔锁定固定，即可获得稳定、坚强固定[5]，有利于骨折愈合及早期功能恢复。付常国等[6]认为，胫骨远端锁定加压钢板远端薄而不均匀，有利于应力分散，符合生物力学要求。本研究也证实应用胫骨远端锁定加压钢板治疗Pilon骨折的临床疗效优于应用普通钢板者。

胫骨远端前外侧锁定加压接骨板的手术操作技术：①钢板长度的选择：Sommer等[7]认为，钢板的长度和螺钉的位置可以改变钢板螺钉的负荷情况，钢板越长，由于螺钉工作力臂的改变，作用于螺钉的拔出力越小，在较长范围内弯曲钢板可以减少钢板局部负荷，减少钢板疲劳断裂，同时加上螺钉角稳定性提供了弹性固定条件，允许骨折端在负重时有轻微的移动，保证肉芽组织正常分化生长，相对良好的血运为骨痂生长提供一定条件。因此在选择钢板的长度时应注意钢板长度与骨折区的比值，粉碎性骨折大于2～3。②螺钉的使用：螺钉拧入的顺序至关重要，术中如果需要联合使用锁定螺钉和普通螺钉，必须先以普通螺钉复位，再用锁定螺钉加强固定。螺钉密度即拧螺钉量与钢板孔数比值小于0.4～0.5，锁定螺钉必须沿锁定孔的轴线置入，否则不能达到锁定效果。斜向进入螺钉孔，锁定螺纹对线不良，将导致其松动和复位丢失，拧入过紧，可能导致螺纹错扣，后期导致内固定取出失败，因此，必须正确使用导向器及限力手柄。

普通钢板治疗Pilon骨折需行广泛剥离，出血多，又因两端无锁定易造成固定不稳固，骨折延迟愈合或不愈合概率高。胫骨远端前外侧锁定加压接骨板在治疗Pilon骨折中，解决了复位困难、固定不坚强及较好的保证了血供，有利于术后早期指导患者康复治疗，减少关节僵硬、骨不愈合等并发症发生。

［1］荣国威，王承武.骨折［M］.北京：人民卫生出版社，2004：1185-1186.

［2］ Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis.Longterm follow-up wilh gait analysis［J］.J Bone Joint Surg Am，1979，61（7）：964-975.

［3］ Rockwood CA，Green DP，Bucholz RW，et al.Fractrues in adults［M］.4th ed.Philadelphia&New York：Lippincott-Raven，1996：2236-2245.

［4］Blouth P，Weiner L，Bergman M，et al.Pilon fractures：treatment with combined internal and external fixation［J］.J ortop Trauma，1993，7（6）：489-496

［5］詹开喜，王以进，华全科，等.胫骨远端前外侧解剖型锁定钢板治疗不稳定性Pilon骨折的生物力学研究［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25（6）：515-518.

［6］付常国，刘国华，宋自昌.锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折［J］.实用骨科杂志，2009，15（4）：298-300.

［7］Sommer C，Gawtier E，Muller M，et al First clinical results of the locking compression plate（LCP）［J］.Injury，2003，34（supp1 2）：43-54.

（收稿：2014-02-20 修回：2014-06-27）

浙江省台州曙光医院骨科（台州 318050）

张向荣，Tel：15305760829；E-mail：rfyzm@163.com