闭合复位经皮空心螺钉固定治疗闭合性胫骨平台骨折临床观察

屠震宇

闭合复位经皮空心螺钉固定治疗闭合性胫骨平台骨折临床观察

屠震宇

胫骨平台骨折；经皮螺钉；闭合复位

胫骨平台骨折大约占全身骨折的1%[1-2]，对于骨折移位明显的胫骨平台骨折，采用手术治疗是目前临床上公认的治疗方案[3-7]。但手术治疗的具体方式尚无统一标准[8]，切开复位内固定治疗在临床上最为常用，但传统切开手术相关的感染、内置物外露等并发症问题在临床上时有发生。闭合复位经皮内固定方式（通过韧带的的张力实现固定间接复位，采用空心螺钉实施骨折的经皮内固定）有望减低开放手术相关的软组织并发症问题，对于骨折移位较小，粉碎或坍陷不著的闭合性胫骨平台骨折，该技术可实现有效复位和坚强固定。自2009年以来，我院骨科采用闭合复位空心螺钉治疗胫骨平台骨折多例临床效果满意。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年1月—2012年12月间因胫骨平台骨折在我院骨科接受闭合复位经皮螺钉内固定治疗的患者24例，男17例，女7例，平均年龄（44.7±9.5）岁，平均病程（5.6±3.2）天；致伤原因：交通事故损伤10例，跌落伤9例，运动伤5例。根据Schatzker分型[1]，Ⅰ型15例，Ⅱ型5例，Ⅳ型骨折2例，Ⅴ型1例，Ⅵ型1例。本研究经我院伦理委员会及机构审查处批准，所有患者知情同意。

1.2 纳入及排除标准 诊断分型标准采用Schatzker分型[1]：SchatzkerⅠ、Ⅱ及Ⅳ型骨折，关节面台阶＜8mm或/和坍陷＜5mm；骨折无明显移位的部分SchatzkerⅤ型和Ⅵ型患者。排除标准：SchatzkerⅠ、Ⅱ及Ⅳ型骨折，关节面台阶＞8mm 或/和坍陷＞5mm；SchatzkerⅢ型骨折；骨折移位明显的SchatzkerⅤ型和Ⅵ型骨折；开放性骨折；同侧肢体合并其它部位骨折者；伴有患侧膝关节周围神经、血管损伤者。

2 方 法

2.1 手术方法 患者入院后均首先接受患肢软组织状况、畸形、骨折及膝关节稳定性及合并伤情况评估。采用正侧位X线片及矢状位及冠状位CT图像评价骨折的对位及对象情况。18例患者于损伤后3天内接受手术，其余6例患者于损伤后7～10天实施手术。

术前所有患者行胫骨结节骨牵引，以利骨折复位。术中患者取仰卧位，腰硬联合麻醉下实施手术。手术在气囊止血带下进行，首先将Esmarch绷带[9]从趾端开始绷裹患肢直至膝上，进而实施骨折的横向加压复位，透视下检查复位满意程度，必要时采用点式复位钳经皮实施固定加压复位。对于骨折移位台阶或平台塌陷复位后仍不满意病例，C臂透视下经皮置入科氏针翘拨骨块进行复位，必要时于胫骨相应骨折位置做一小切口，通过骨凿实施骨折的撬拨复位，此时形成的骨窗采用羟基磷灰石填充。C臂透视下观察骨折复位满意后，经皮置入科氏针临时骨折块以维持复位。根据骨折线位置情况，置入2～3枚导针，之后经导针拧入适当长度的空心螺钉。骨折固定完成后，再次C臂透视，观察骨折复位及内固定位置情况。术后所有病例均实施患肢石膏固定。关节面复位标准[3]：所有骨折复位以股骨髁关节面为参考对象，关节面台阶≤2mm或坍陷≤2mm为可接受范围。

术后静脉应用抗生素3天，术后即可行下肢肌力及踝关节活动训练。如果患者能够耐受，术后第2天行膝关节主动及被动活动训练，术后3天即可下床非负重扶拐行走。术后对患者进行临床及膝关节正侧位片影像学随访，根据骨折愈合情况，确定患者弃拐负重活动时间。

2.2 观察指标 记录患者手术时间、术中失血量、术后并发症等。所有患者均获随访，随访时间为12～16个月，平均14个月。

2.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行数据的统计学处理。计量数据以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以率表示。检验水准均取双侧α=0.05。

3 结 果

3.1 疗效标准 随访中，采用Mason Hohl评估系统[10-11]评价患者的功能及影像学效果。该评价系统分为影像学评分和功能评分两部分，每部分12分，共计 24 分，19～24 分为优，13～18 分为良，7～12 分为可，1～6 分为差。

3.2 围手术期数据 本组术中平均透视时间为106.0s（78～135s），术中平均出血量为 73.5mL（54～127mL），平均手术时间为 54.0min（45～103min），手术时间随着手术例数的增加而呈减少趋势（图1，插页）。所有病例手术切口均一期愈合，无感染病例发生。

3.3 临床及影像学数据 本组Mason Hohl功能及膝关节正侧位片影像学评分分别由术前的（3.8±1.2）分和（2.9±0.9）分改善为术后末次随访时的（10.8±1.4）分和（11.2±1.1）分，术后末次随访与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。在末次随访时，经Mason Hohl评价，优18例，良4例，可2例，总体优良率为91.7%。所有患者膝关节活动均恢复至患者受伤前水平，患者对手术切口周围皮肤外观满意。所有患者骨折均获得愈合（图2，插页），无病例出现骨折不愈合或延迟愈合情况，骨折平均愈合时间15.8周（12～19）周。无畸形愈合和膝关节创伤性关节炎表现。至末次随访时，24例患者中20例自愿接受内固定物取出，内固定物取出后伤口均一期愈合。随访期间无患者出现螺钉断裂，螺钉拔出内固定失败情况。

4 讨 论

胫骨平台骨折常由高能量损伤所致，内固定术后骨折再次移位，关节僵硬、软组织并发症以及创伤性关节炎等问题较为常见，这使得胫骨平台骨折的治疗在临床上仍面临一定挑战。为了避免传统切开复位内固术后感染、内置物外露、骨折愈合困难等并发症问题的发生，有学者探索采用微创方式实施胫骨平台固定治疗[12-16]。我们通过韧带的张力原理，实施固定间接复位，采用空心螺钉进行骨折的经皮内固定治疗，该微创技术应用的目的在于避免或减低内固定手术相关的软组织并发症问题。

传统的切开复位内固定技术通过大范围的显露骨折断端，有利于实现固定解剖复位，采用钢板或螺钉固定以及应用植骨技术可实现骨折的坚固重建，但这一传统手术方式由于对骨折周围软组织的损伤较大，将会对骨折愈合所需的血供造成不良影响，术后软组织并发症问题也并非少见[9，17]。

高能量损伤所致的粉碎严重或复杂的胫骨平台骨折。由于骨折移位或塌陷严重，闭合复位技术通常很难实现骨折的满意复位，此时，实施切开复位内固定仍是不错的手术选择。本研究未将关节面台阶＞8mm或/和坍陷＞5mm的病例纳入闭合复位经皮螺钉固定技术的治疗标准也是基于这一原因，但对于骨折无明显移位的部分SchatzkerⅤ型和Ⅵ型患者也采用该技术治疗，术后随访发现，其中1例SchatzkerⅤ型患者在术后2年发生影像学上较为严重的创伤性关节炎，而另外1例SchatzkerⅥ型患者却未发生这一情况，我们考虑这可能与该SchatzkerⅤ型患者其原始创伤所致的膝关节软骨损伤较重有关。

本研究所选择的病例，骨折移位程度均较小，坍陷也不甚严重，对于这些患者采用闭合复位石膏或支具固定保守治疗或是一种可供选择的治疗方式，保守治疗方式可避免手术相关的并发症问题，患者不必面临手术或麻醉相关的风险。但保守治疗不能实现骨折的坚强固定，超关节外固定时间较长，因此很难使患者实现早期关节活动和下床行走，早期生活质量较低，关节僵硬问题也不容忽视。本组病例的年龄较轻，患者的最高年龄也只有64岁，故在治疗选择上，不建议对这些患者采用保守治疗。该闭合复位经皮螺钉固定技术作为一种微创手术方式，对软组织的干扰较小，可实现骨折坚强固定，患者可尽早实施膝关节活动训练或下床活动[9，13，17]。

本组患者采用经皮螺钉固定治疗后，术后平均14个月的总体优良率达91.7%，优于Sament等[13]报道的数据。Lobenhoffer等[18]研究发现，在胫骨平台骨折的手术治疗中，关节镜辅助下复位骨折较之透视监控下复位，在复位质量上并无优势。本组在操作技术上，即采用了Kankate等[19]报道的应用点式复位钳实施骨折复位，也采用Eshmarch绷带辅助复位[9]，但未采用术中关节镜辅助技术实施骨折复位，术后影像学随访发现，Mason Hohl影像学评分由术前的（2.9±0.9）分改善为术后末次随访时的（11.2±1.1）分，表明患者采用非关节镜辅助技术实施骨折复位后影像学疗效良好，因此，我们对Lobenhoffer等[18]观点持肯定态度。

本研究存在样本含量相对较低，治疗分组单一，未与保守治疗或切开复位内固定技术进行临床疗效的比较等不足。

总之，对于骨折移位或坍陷不重的胫骨平台骨折，闭合复位经皮螺钉固定技术是一种可供选择的手术治疗方式，该技术可实现固定微创、坚强固定，术后并发症并发生率低，有利于患者的早期关节功能训练和下床活动。

［1］Yang G，Zhai Q，Zhu Y，et al.The incidence of posterior tibial plateau fracture：an investigation of 525 fractures by using a CT-based classification system［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2013，133（7）：929-934.

［2］Zhang W，Luo CF，Putnis S，et al.Biomechanical analysis of four different fixations for the posterolateral shearing tibial plateau fracture［J］.Knee，2012，19（2）：94-98.

［3］Sun H，Luo CF，Yang G，et al.Anatomical evaluation of the modified posterolateral approach for posterolateral tibial plateau fracture［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2013，23（7）：809-818.

［4］ Lee TC，Huang HT，Lin YC，et al.Bicondylar tibial plateau fracture treated by open reduction and fixation with unilateral locked plating［J］.Kaohsiung J Med Sci，2013，29（10）：568-577.

［5］Conesa X，Minguell J，Cortina J，et al.Fracture of the anteromedial tibial plateau associated with posterolateral complex injury：case study and literature review［J］.J Knee Surg，2013，26（Suppl 1）：S034-039.

［6］McDonald E，Chu T，Tufaga M，et al.Tibial plateau fracture repairs augmented with calcium phosphate cement have higher in situ fatigue strength than those with autograft［J］.J Orthop Trauma，2011，25（2）：90-95.

［7］ Gobbi A，Mahajan V，Karnatzikos G.Tibial plateau fracture after primary anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction：a case report［J］.Arthroscopy，2011，27（5）：735-740.

［8］ Flautt W，Miller J，Ratcliff JR.Lateral tibial plateau fracture［J］.J Orthop Sports Phys Ther，2012，42（9）：819.

［9］ Shete K，Sancheti P，Kamdar R.The role of Esmarch bandage and percutaneous cannulated cancellous screws in tibial condylar fracture［J］.Indian J Orthop，2006，40（3）：173-176.

［10］Hohl M.Tibial condylar fractures［J］.J Bone Joint Surg Am，1967，49（7）：1455-1467.

［11］Mehin R，O'Brien P，Broekhuyse H，et al.Endstage arthritis following tibia plateau fractures：average 10-year followup［J］.Can J Surg，2012，55（2）：87-94.

［12］Weimann A，Heinkele T，Herbort M，et al.Minimally invasive reconstruction of lateral tibial plateau fractures using the jail technique：a biomechanical study［J］.BMC Musculoskelet Disord，2013，14（1）：120.

［13］ Sament R，Mayanger JC，Tripathy SK，et al.Closed reduction and percutaneous screw fixation for tibial plateau fractures［J］.J Orthop Surg（Hong Kong），2012，20（1）：37-41.

［14］Raza H，Hashmi P，Abbas K，et al.Minimally invasive plate osteosynthesis for tibial plateau fractures［J］.J Orthop Surg（Hong Kong），2012，20（1）：42-47.

［15］ Atesok K，Doral MN，Whipple T，et al.Arthroscopy-assisted fracture fixation［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19（2）：320-329.

［16］Evangelopoulos DS，Heitkemper S，Eggli S，et al.Percutaneous cement augmentation for the treatment of depression fractures of the tibial plateau［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18（7）：911-915.

［17］Ravindranath V，Kumar M，Murthy G.A New Device for Percutaneous Elevation of the Depressed Fractures of Tibial Condyles［J］.J Orthop Case Report，2012，2（2）：24-26.

［18］Lobenhoffer P，Schulze M，Gerich T，et al.Closed reduction/percutaneous fixation of tibial plateau fractures：arthroscopic versus fluoroscopic control of reduction［J］.J Orthop Trauma，1999，13（6）：426-431.

［19］ Kankate RK，Singh P，Elliott DS.Percutaneous plating of the low energy unstable tibial plateau fractures：a new technique［J］.Injury，2001，32（3）：229-232.

（收稿：2014-04-02 修回：2014-07-24）

浙江省德清县中医院骨伤科（德清 313200）