隐源性机化性肺炎2例并文献复习

王 剑 陈清勇 张晓敏 何 聪 徐 炜

隐源性机化性肺炎2例并文献复习

王 剑1陈清勇2张晓敏1何 聪1徐 炜2

隐源性机化性肺炎；影像学；糖皮质激素；大环内酯类

隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）是临床少见病，发病原因不明，诊断困难，常被临床医生误诊为社区获得性肺炎（CAP）。解放军第一一七医院呼吸科2013年3月—2013年8月收治COP患者2例，治疗效果良好，现对其临床资料进行回顾分析并进行国内外文献复习。

1 病例介绍

病例1患者女，63岁，因“咳嗽咳痰1周，伴发热3天”于2013年3月24日入院。患者1周前受凉后出现咳嗽，咳少量黄痰，未诊治。3天前患者咳嗽加重，咳中等量黄痰，有发热，体温未测，稍有胸闷，至当地医院查血常规示WBC 13.3×109/L，CRP 111.89 mg/L，X线胸片示左上肺野可见大片状模糊影，考虑“肺炎”，转我院治疗。患者既往体质可，无基础疾病。入院查体：体温：37.3℃，一般生命体征可，听诊左上肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，余查体无殊。入院后急查血气分析示pH值7.54、二氧化碳分压（PCO2）34 mmHg，氧分压（PCO2）70mmHg，血常规示WBC 9.78×109/L，CRP 99.86 mg/L。诊断：①社区获得性肺炎（CAP）；②低氧血症。予头孢西丁联合乳酸左氧氟沙星首剂抗感染治疗，次日给予头孢替安联合盐酸莫西沙星氯化钠注射液抗感染。3月26日患者咳嗽、咳痰、发热症状无明显好转，查胸部CT示左肺上叶呈实性改变，内可见含气透亮影，两肺散在团片状高密度影，边界模糊，左侧胸腔内见弧形低密度影（图1A，插页）。抗生素更换为头孢哌酮/舒巴坦钠联合盐酸莫西沙星，抗感染4天，症状未缓解，之后予亚胺培南/西司他丁、阿奇霉素等药物治疗，症状仍无明显改善。病程中相关检查：多次痰涂片、痰培养结果均阴性，血清真菌1,3-β-D葡聚糖检测（G试验）阴性，血清半乳甘露聚糖检测（GM试验）阴性，降钙素原0.233μg/L；余实验室检查均无明显异常；肺功能示中度限制性通气功能障碍，弥散功能重度障碍，支气管舒张试验阴性；气管镜检无异常发现。4月20日复查胸部CT提示左上肺病灶渗出减少，但左下肺、右上肺渗出增加，病灶有游走性改变，并且患者4月3日～8日使用甲强龙1天40mg静脉注射，1天1次，发热、咳嗽症状明显好转，因此考虑COP可能性大，停所有抗生素，继续给予甲强龙1天40mg诊断性治疗7天。至4月26日患者咳嗽、咳痰症状明显好转，复查胸部CT示较前有明显吸收（图1B，插页），进一步考虑为COP。27日激素治疗方案由每日静推改为甲泼尼龙片16mg口服1天2次，并在CT引导下经皮肺穿刺活检，5月6日病理报告肺泡内见较多泡沫细胞，细支气管及周围少量淋巴、浆细胞浸润，大量纤维组织增生，部分突入细支气管（图1C，插页），确诊为COP，5月13日予“甲泼尼龙片16mg口服1天2次”方案出院，随访10个月余，病灶基本吸收。

病例2患者女，41岁，因“反复胸痛1个月，加重伴咳嗽半月余”于2013年7月4日入院。患者1个月前无明显诱因下出现胸痛，以右侧为主，为持续性隐痛，无肩背部放射痛，未予诊治。半月前上述症状加重，伴有咳嗽，以干咳为主，2013年6月24日因发热就诊于杭州市某医院，查胸部CT示右肺野见多发斑片状高密度影，边界清，右侧胸膜改变；血常规示白细胞计数 11.34×109/L，CRP 116 mg/L，以“肺炎”收住入院。入院后予以“美洛西林舒巴坦针、头孢替安”等抗感染治疗，实验室检查均无异常发现。7月4日复查胸部CT示右肺渗出性改变，病灶较前无明显吸收，故转我院治疗。患者既往体健，无基础疾病。入院查体：体温：36.1℃，两肺呼吸音偏低，右下肺可闻及少量湿性啰音，余查体无殊。入科后急查血气分析：pH 值 7.45，PCO235 mmHg，氧分压 92 mmHg；血常规及 CRP 示 WBC 9.35×109/L，CRP 14.21 mg/L。予莫西沙星联合头孢哌酮/舒巴坦钠静滴抗感染。病程中患者各项检查如下：血沉44.0mm/h；肿瘤标记物阴性、多次痰培养、痰涂片均阴性，G试验阴性，GM阴性，余实验室检查基本正常。肺功能检查提示轻度限制性通气功能障碍，弥散功能轻度下降，支气管舒张试验阴性。7月10日患者胸痛、咳嗽症状无明显改善，复查胸部CT提示右肺野多发斑片状高密度影，边缘模糊，可见空气支气管征（图1D，插页）；血常规示白细胞及CRP均正常，血象与影像学表现不符，考虑COP可能性较大。停用头孢哌酮/舒巴坦钠，莫西沙星改400mg口服，1天1次，同时予甲强龙40mg静脉注射，1天2次，诊断性冲击治疗。当日在CT引导下经皮肺穿刺活检。7月18日复查胸部CT示右肺可见散在条片状高密度影，提示病灶明显吸收（图1E，插页）；病理结果示腔内大量疏松肉芽组织增生并沿肺泡腔延伸（图1F，插页），诊断为COP，停莫西沙星片，激素改为口服甲泼尼龙片16mg口服，1天2次。于7月25日予“甲泼尼龙片12mg口服，1天2次”治疗方案出院。现随访8个月，无复发。

2 讨 论

隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）是1983年Davison等描述的一种临床病理疾病，属于特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonias，IIPs)中的一种类型，其发病原因目前尚未明确，一般认为与先天因素、免疫介导性疾病、放疗、药物毒副作用、肿瘤等多种因素有关[1-2]。COP的诊断基于以下3点[3-4]：①肺部影像学改变提示机化性肺炎（OP）；②病理表明为OP改变；③排除其他引起OP的因素。其病理特征为肺泡腔内、细支气管管腔内有成纤维细胞及松散的结缔组织呈息肉状延伸。

COP的起病并不完全是急性的，部分患者的临床症状可持续数月甚至数年之久，这些慢性症状增加了诊断难度。COP患者白细胞及中性粒细胞可正常或有轻度升高，血沉加快，CRP可不同程度升高[5-7]。近年来也有一些特殊实验室检查的报道。Keiko Hisatomi等[6]应用ELISA检测和BAL分别检测血清及灌洗液中的tenascin-C（细胞黏合素C）水平，结果发现COP患者血清和灌洗液中的tenascin-C平均水平明显高于其他组。而Vogel等[7]发现线粒体上Tomm5缺乏的小鼠，肺部病理改变与人类COP病理改变极其相似，并且这种病理改变仅局限在肺部，表明Tomm5对肺部的线粒体功能影响具有特异性。这些检查在将来或许能成为诊断COP的有效手段。

COP影像学表现形式多样[8-11]，最常见的表现为实变影,可伴支气管充气征；另有磨玻璃样影、结节影及游走性改变，多两肺受累，以中下肺为主。李慧萍等[8]将COP影像学表现很形象的归纳为“五多一少”，即“多态性、多发性、多变性（游走性）、多复发、多两肺受累、蜂窝肺少见”。本组患者出现实变影、磨玻璃样改变、支气管充气征、纤维条索状改变，病变多位于胸膜下，基本与文献结果一致。虽然大部分文献统计结果都认为COP影像学改变以肺实变为主，但在一些特殊情况下，肺实变比值可能较低。近来还有报道[9]用PET-CT监测肺部病灶的炎症活动程度，指导患者激素用量。但这种诊疗手段的实用价值还有待进一步验证。

肺组织活检是诊断COP的“金标准”，但有文献[10]指出，COP的病理改变可以出现在其他疾病上，如韦格纳肉芽肿病、肿瘤切除后组织修复等，因此目前在诊断COP时强调其确诊还需结合影像学改变和临床表现，并排除其他疾病。

糖皮质激素目前仍是治疗COP的主要药物，国内外对于激素的使用剂量及持续时间尚无统一方案，推荐起始剂量为泼尼松0.5～0.75mg/（kg·d），再减量、持续治疗。也有文献报道推荐小剂量或短程治疗[3]，旨在减轻激素副作用，效果同样良好。但并不是所有COP患者对激素治疗敏感，长期激素治疗还可引起严重副作用，如肥胖、骨质疏松等，而某些免疫抑制剂、大环内酯类药物可能辅助或替代激素治疗在国内外已有报道。Jaehee Lee等[11]报道了1例病情进展快速、对激素不敏感的女性COP患者，在加用环孢霉素 A（75～100mg/bid）和罗红霉素（150mg/bid）后，症状明显改善，持续使用6个月无复发和明显的副作用。Vaz等[12]报道1例60岁女性COP患者大剂量激素治疗4个月无效后，后加用阿奇霉素500mg口服3次/周，肺部病灶明显吸收，随访无复发。大环内酯类的这种作用机制尚不明确，有研究认为大环内酯类药物在转录水平抑制T细胞释放细胞因子，或者先抑制多形核白细胞释放细胞因子，再进一步影响T细胞功能，从而减少气道炎症反应[13]。虽然上述文献证实了这些药物对激素不敏感的COP患者确实有效，但能否在确诊为COP时就首选这类药物，尚值得探讨。Greenbery-Wolff等[14]报道12例COP患者首选克拉霉素，治愈9例，随访无复发及副作用，3例疗效不明显加用激素后治愈。这似乎说明激素并不是治疗COP的唯一首选药物。然而这些药物的实用价值还需更多临床实践来验证。

总之，COP是一种临床少见病，多亚急性起病，也可以表现为慢性过程，临床表现与肺炎类似，易误诊为CAP，一般实验室检查无明显特异性，特殊实验室检查可能具有特异性诊断作用，影像学表现呈多样性，BAL、PET-CT可能有一定的诊断和预测疾病复发的价值，其确诊需结合临床表现、影像学改变和病理学诊断等，激素是治疗该疾病的主要药物，大环内酯类和某些免疫抑制剂有可能替代或辅助激素治疗。

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（收稿：2014-04-13 修回：2014-06-19）

1浙江中医药大学第二临床医学院（杭州 310053）；2中国人民解放军第一一七医院呼吸科（杭州 310004）

陈清勇，E-mail：CQyong117@163.com