L型胫骨远端锁定解剖钢板微创治疗Pilon骨折

陈小伟 钟永伟 沈伟华 陈叶荣 周 伟 吴 超 季必池

L型胫骨远端锁定解剖钢板微创治疗Pilon骨折

陈小伟 钟永伟 沈伟华 陈叶荣 周 伟 吴 超 季必池

Pilon骨折；L型钢板；微创治疗

Pilon骨折占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%[1]。该类骨折的主要特征为胫骨干骺端不同程度的压缩、粉碎，其高度的不稳定、关节软骨的原发性损伤以及关节面的不平整，使Pilon骨折治疗难度大，并发症多，病残率高。笔者自2009年3月—2014年3月，采用L型胫骨远端锁定解剖钢板微创治疗Pilon骨折患者35例，总体疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组35例，男30例，女5例；年龄20～68岁，平均38.2岁；高处坠落伤25例，交通伤6例，绊倒4例；闭合性骨折30例，开放性骨折5例；合并腓骨骨折25例，合并跟骨骨折3例，合并距骨骨折2例，单纯胫骨骨折5例；骨折按Ruedi-Allgower分型[2]，Ⅱ型10例，Ⅲ型25例；按AO分型，A型4例，B型5例，C型26例。受伤至就诊时间，1～21h，平均2.5h；急诊内固定手术5例，10～14天后内固定手术29例，22天后内固定手术1例。

1.2 治疗方法 连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，对伴有腓骨骨折的，一般先经后外侧行腓骨骨折切开复位，采用普通重建接骨板或腓骨远端解剖锁定接骨板内固定。在胫骨嵴外侧近踝关节前方作一远端略偏向内侧长为3～4cm的切口，将胫前肌腱牵向内侧，注意保护胫前血管神经，余肌腱牵向外侧，暴露踝关节及压缩、劈裂骨折块，复位关节面，克氏针临时固定、植骨。C臂透视证实骨折复位满意后，于骨膜及肌腱之间用剥离子向近端作潜行分离，在胫前肌肌腱的外侧逆行插入合适长度的L型胫骨远端外侧锁定钢板，以一相同尺寸的锁定钢板在骨折近端体外标记出钉孔位置后作小切口，分别以3～4枚锁定螺钉固定骨折远近端。术后弹力绷带包扎下肢，抬高患肢，减少伤口肿胀。术后CPM功能锻炼，允许患者被动及主动活动踝关节，术后2周拆除缝线。早期避免负重，6周后根据骨折愈合情况给予部分负重。一般患者可在术后8～12周复查X线片，确定骨愈合后可开始完全负重。

1.3 疗效评价 按照外科手术术后切口愈合分级评价切口愈合情况[3]：①甲级愈合，指愈合优良，无不良反应；②乙级愈合，指愈合处有炎症方应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；③丙级愈合，指切口化脓，需做切口引流等处理。内固定术后8～12周，该组骨折愈合下地行走，按照改良美国足踝外科协会踝与后足评分（AOFAS）[4]进行疗效评定。

2 结 果

本组随访6～18个月，平均随访12个月，典型病例见图1～4（封3）。切口甲级愈合31例，乙级愈合3例，丙级愈合1例。术后6～12个月，按照改良美国足踝外科协会踝与后足评分（AOFAS）进行疗效评定：优8例，良22例，可3例，差2例，优良率为85.7%。

3 讨 论

3.1 手术时机 目前尚有一定分歧，Patterson等[5]认为伤后应急诊行腓骨内固定，择期行胫骨固定。推荐急诊手术者，认为急诊手术恢复快，缩短住院周期。推荐延期12～14天手术者，认为利于软组织恢复，减少术后软组织并发症，改善功能。本组5例Ruedi-AllgowerⅡ型开放骨折行急诊手术，25例选择跟骨牵引后二期手术，5例因合并跟骨及距骨骨折选择石膏托固定后二期手术。笔者认为手术时机的选择至关重要，是考验医生对软组织损伤程度的正确判断。对于损伤较轻，软组织条件相对较好，可于伤后8～10小时内，肢体肿胀不甚严重，张力性水疱未出现前急诊手术。而对于就诊时间晚，软组织肿胀明显，已有水疱形成或较大面积挫伤者，建议先行跟骨牵引或石膏托固定，待局部水疱干瘪，皱褶试验阳性后改行内固定。本组1例因软组织挫伤严重，跟骨牵引后22天行内固定，术中发现血肿肌化，骨折端吸收，骨质压缩，复位极其困难。

3.2 手术技巧 手术过程一般包括四个主要步骤：①腓骨骨折的解剖复位和良好固定；②胫骨远端关节面的解剖复位；③干骺端骨缺损的植骨；④接骨板连接骨干及干骺端。本组患者使用Mippo技术，经皮置入L型锁定接骨板，既减少对软组织的损伤，又起到锁定螺钉的内固定支架作用，利于术后早期功能锻炼。术中需重视Chaput结节的复位，即便是极其严重的Pilon骨折，术中已可见此结节仍与下胫腓前韧带相连，寻找Chaput结节并顺行向内侧牵拉使韧带紧张，是关节面骨折复位最重要的参照标志。胫骨远端关节面的复位应遵循由外向内、由后向前的顺序进行。术中应严格遵循Blauth等[6]提出的“3P”生物学原则，即保持（preserve）骨和软组织血液供应、施行（perform）关节面的解剖复位、提供（provide）踝关节早期活动的内固定。叶积飞[7]提出术中应尽量缩短手术时间，减少止血带的使用，以减少肢体缺血时间，降低软组织缺血再灌注损伤的发生。

3.3 内固定选择 没有哪种单一的固定方式适合所有Pilon骨折的固定，应该根据骨折类型，软组织损伤程度，技术水平及术中情况选择与之相适应的方法进行固定，应该针对每一位患者选择个体化的治疗方案。笔者认为，L型锁定接骨板远端窄而薄，切迹较低，对软组织干扰少，且远端横行部分有4个锁定螺钉孔，可有效固定接近踝关节的骨折，最大程度提供关节面的稳定性，利于早期活动。张坚若等[8]认为，L型锁定接骨板有稳定性良好，血供影响小，骨折愈合快等优点。笔者认为L型锁定接骨板主要适用于以下骨折类型：①胫骨远端内侧骨折块较大复位后较稳定；②骨折线方向以冠状裂为主；③骨折塌陷以前侧为主，后踝骨折或塌陷相对较轻；④内侧或后侧接骨板无法良好固定者；⑤小腿前侧软组织损伤不甚严重，手术区域没有明显水疱或挫伤皮肤者。

3.4 术后并发症防治 Pilon骨折多伴腓骨骨折及周围软组织严重损伤，手术后容易合并皮肤软组织坏死及创伤性关节炎等并发症[9]。Pilon骨折的常见术后并发症包括：①创口愈合不良，创缘皮肤坏死；②创伤性关节炎；③骨折畸形愈合；④骨折延迟愈合或不愈合。本组3例创口乙级愈合，为小腿内侧创缘皮肤部分坏死，经过清创换药，VSD引流及游离植皮等措施后最终愈合，局部皮肤色素沉着及瘙痒。1例发生丙级愈合，为小腿下段胫前肌腱及胫骨外露，细菌培养提示表皮葡萄球菌生长，清创后创口面积约5cm×6cm，行腓肠神经营养皮瓣转移修复及抗生素治疗，愈合后疤痕挛缩，踝关节跖屈活动明显受限。1例因延迟至22天手术，术中复位困难，关节面未解剖复位发生畸形愈合及创伤性关节炎，无骨折不愈合发生。笔者认为术前应重视对张力性水疱的护理，尽量保持水疱的完整性，减少皮肤坏死的发生。此外，降低软组织并发症的发生率可以通过将手术延期，待肿胀消退后再行手术来解决。

总之，L型胫骨远端锁定解剖钢板治疗Pilon骨折遵循微创原理，是一种外形美观，创伤小，并发症发生率低，有利于骨折愈合及功能锻炼的方法。但要求术者具有丰富的临床经验，术前仔细评估软组织损伤情况，正确选择手术时机，术中严格掌握手术技巧，术后正确指导患者功能锻炼，部分患者亦可结合中药外洗治疗。

［1］王亦璁，姜保国.骨与关节损伤［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2011：1389.

［2］Ruedi TP,Allgower M.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle-joint［J］.Injury，1969，1（2）：92-99.

［3］陈孝平.外科学［M］.第 2 版.北京：人民卫生出版社，2010：32.

［4］Mora S，Thordarson DB，Zionts LE，et al.Pediatric calcaneal fractures［J］.Foot Ankle Int，2001，22（6）：471-477.

［5］ Patterson MJ，Cole JD.Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe Pilon fractures［J］.Orthop Trauma，1999，13（2）：85-91.

［6］Blauth M，Bastian I，Krettlek C，et al.Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures：a study of three techniques［J］.Orthop Trauma，2001，15（3）：153-160.

［7］叶积飞.手术治疗闭合性Pilon骨折的软组织保护问题探讨［J］.浙江中西医结合杂志，2014，24（2）：142-144.

［8］张坚若，沈是铭，陈永坚，等.外侧锁定接骨板微创治疗胫骨远端骨折［J］.浙江创伤外科，2012，17（5）：686-687.

［9］沈啟捷，刘亚斌，金硕.影响切开复位内固定治疗Pilon骨折疗效的相关因素分析［J］.中华医学杂志，2012，92（27）：1909-1912.

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2014-06-27）

浙江省景宁畲族自治县人民医院骨科（丽水 323500）

陈小伟，Tel：13666551249；E-mail：zijncxw@126.com