古今医家对多囊卵巢综合征病因病机的认识

古今医家对多囊卵巢综合征病因病机的认识

熊小翠覃鹏章

武汉大学医院中医科，武汉430072

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，是生育期妇女月经紊乱最常见的原因，其发病率在育龄妇女中为5%～10%[1]，且病因至今尚未阐明。目前多参照2003年国际鹿特丹会议提出的诊断标准[2]诊断PCOS：①稀发排卵或无排卵；②具有高雄激素、多毛(ferriman-gallwey评分8分)、痤疮等临床表现和(或)生化指标黄体生成素(LH)/卵泡刺激素(FSH)≥2，睾酮(T)≥2.2 nmol/L；③B超显示为卵巢多囊样改变，一侧或双侧卵巢有直径为2～9 mm的卵泡≥12个和(或)卵巢体积≥10 ml。上述3项条件中有2项符合要求即可诊断。同时排除合并有甲状腺疾病、糖尿病等内科疾病者，排除由于柯兴综合征、先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肿瘤等引起高雄激素血症的疾病者，排除高泌乳素血症者。

Stevin和Leventhal两位学者在1935年首先描述了PCOS。中医古籍中无PCOS病名的记载，因其临床多表现出月经失调、不孕、多毛、痤疮、肥胖、黑棘皮等症状，且B超提示患者卵巢呈多囊样改变，故可归属于祖国医学“闭经”、“月经后期”、“月经过少”、“不孕”、“癥瘕”等病症范畴。笔者通过阅读大量的古今文献以总结历代中医医家对此病病因病机的认识，从而帮助临床辨证施治。

1PCOS的病因病机

1.1　脏腑功能失调

1.1.1肾虚肾为先天之本，元气之根，主藏精、主生长发育和生殖，具有促进人体生长发育和生殖的功能。《素问·上古天真论》中载有：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《校注妇人良方》亦云：“肾气全盛，冲任流通，经血既盈，应时而下，否则不通也。”《景岳全书·阴阳篇》提及：“元阴者，即无形之水，以长以立，天癸是也。”《傅青主女科》曰：“经原非血也，乃天一之水，出自肾中。”由此可见肾藏精，主生长发育和生殖的功能在女子生长发育过程中起着至关重要的作用。正如《医学正传·妇人科》中云：“月经全借肾水施化，肾气既乏，则经血日以干涸，渐而至于闭塞不通。”《圣济总录•妇人门》提到：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也……肾气虚寒，不能系胞，故令无子。”故肾气亏虚，元阴内损，天癸无以生发，冲任失调，可导致月经不调、闭经甚至不孕。韩冰教授[3]认为本病病本在肾，变化在冲任。

1.1.2脾胃虚弱脾胃乃“后天之本，气血生化之源。”《妇科经纶》云：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生。”脾胃健运，则气血充盈，血循常道，血旺而经调，为维持女性正常生理功能提供重要的物质基础。《兰室秘藏》中载：“妇人脾胃久虚，或形羸气血俱衰，而致经水断绝不行。”脾胃虚衰，失于健运，气血生化乏源，可出现月经不调、闭经。

1.1.3肝郁肝藏血，主疏泄，喜条达而恶抑郁，若肝气平和，藏血守职，则气血调和，经行有时，若肝气郁结，疏泄失职，则可导致行经不规则，甚者闭经。叶天士在《临证指南医案》中就指出：“女子以肝为先天”。强调了肝气条达在女性生理健康中的重要地位。《女科经纶》中载有：“妇人以血为海，妇人从于人，凡事不得专行，每多忧思忿怒，郁气居多”。且《傅青主女科》又有载：“女人善怀多郁，肝经一病……艰于无子。”指出女性所扮演的社会角色使女性易为七情所伤，伤及肝经之后易表现出不孕之症。《妇科要旨·种子篇》曰：“妇人无子，皆由经水不调，经水所以不调者，皆由内有七情之伤，外有六淫之惑，或气血偏盛，阴阳相乘所致。”又如《济阴纲目·卷之六》中云：“凡妇人无子，多因七情所伤，致使血衰气盛，经水不调，或前或后，或多或少，或色淡如水，或紫如血块，或崩漏带下，或肚腹疼痛，或子宫虚冷，不能受孕。” 指出七情内伤可致女性月经不调，表现为月经经期提前或推后，月经血量增多或减少，经血色淡或暗紫夹血块，或崩漏带下，或小腹冷痛，为女性不孕的病因之一。

1.2　有形之邪内生

1.2.1痰湿内生《张聿青医案》指出：“形体丰者多湿多痰。”PCOS患者中40%～60%的体重指数(MBI)≥25[4]。明代医家万全在《妇人秘科》中指出：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开，夹痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月挟经一行，及为浊,为带,为经闭,为无子之病。”《万氏妇人科·调经章》中曰：“肥人经水来少者，责其痰碍经隧也”。《丹溪心法》亦言：“若是肥盛妇人，禀受甚浓，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”《医宗金鉴》曰：“痰饮脂膜病子宫。”痰饮为水液代谢失常的病理产物，为有形之邪，阻滞气机，妨碍血行，可致月经不调、闭经、不孕；痰湿积聚,脂膜壅塞，还可致卵巢增大，包膜增厚。

1.2.2瘀血内生《景岳全书》云：“血者，水谷之精气也，在女子则上化为乳汁，下为月水。女子以血为主，血旺则经调而有子嗣，身体之盛衰，无不肇端于此。故治女子之病，当以经血为先。” 叶天士在《临证指南医案》亦指出：“女子属阴，以血为主，故女科治法，首重调经”。强调了阴血充盈在女性生理健康中的重要性，同时强调了养血活血调经在治疗女性疾病时的重要性。《万氏女科》曰：“气郁血滞而经不行。”唐代医家孙思邀在《备急千金要方》中表明：“瘀血内停，恶血内漏。”《张氏医通》中载有：“因瘀积胞门，子宫不净，或经闭不通，成崩中不止，寒热体虚而不孕者。” 气滞血瘀可导致月经不调、崩漏不止、经闭、不孕。

1.3　脏腑功能失调与有形之邪内生之间的关系

《景岳全书·痰饮》云“五脏之病，虽俱能生痰，然无下由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”《医宗必读·痰饮》云：“脾为生痰之源。”《傅青主女科·种子》曰：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之内病也……不知湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎……夫脾本湿土，又因痰多，愈加其湿，脾不能受，必浸润于胞胎……则胖之妇，内肉必满，遮蔽子宫，不能受精，此必然之势也。”肾阳虚，气化不利或火不暖土，脾气虚衰，不能运化水湿，水液代谢失常，水液停聚而成痰湿，痰阻气机，日久成瘀，难于受孕。《竹林女科证治·卷四》中载：“妇人思郁过度，致伤心脾冲任之源，血气日枯，渐至经脉不调，何以成胎？”《傅青主女科·种子》还指出：“妇人有怀抱素恶不能生子者，人以为天心厌之也，谁知是肝气郁结乎？……其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞……带脉之气既塞，则胞胎之门必闭，精即到门，亦不得其门而入矣，其奈之何哉。”正如《万氏女科》所云：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行。”肝主疏泄，调畅气机与情志，促进脾胃运化与血液运行及津液输布，肝郁气机不畅，影响脾肾气化功能或肝木横克脾土，脾失健运，津液不布，湿聚成痰。肝郁气滞，气血运行失常，瘀血内生，可致不孕。《傅青主女科·种子》云：“况任督之脉既虚，而疝瘕之症必起，疝瘕碍胞胎而外障，则胞胎缩于疝瘕之内，往往精施而不能受。”且《医林改错》提出：“久病入络为瘀。”久病致虚致瘀，瘀血内生，疝瘕之症内起，气机受阻使受孕不能。潘文教授[5]认为PCOS多由先天禀赋不足与后天因素共同作用所致，其中先天禀赋不足是发病的基础，饮食不节是发病的条件，情志不遂是发病的诱因。罗颂平教授[6]认为月经和妊娠是肾肝脾、气血、天癸、冲任协调作用的结果。本病为本虚标实、虚实夹杂之证，常在肾虚、脾虚的基础上，兼夹痰湿、肝郁和血瘀。肾虚是根本原因，肝郁脾虚是其重要病机，由此引起的痰湿、血瘀则是不可忽视的病理产物。孙光周教授[7]认为本病证型错杂，多呈现虚实夹杂之候，涉及肾、肝、脾、心、胃等多个脏腑，又有寒、热、虚、实、痰湿、瘀血等诸多病机要素，因此不能简单地辨证为肾虚或是肝郁，也不能机械的划分为几个证型，临床要根据四诊资料，灵活辨证，系统论治。

2结语

通过对大量古代医籍及现代文献的研读，历代中医医家对PCOS病因病机的认识大不相同，但大体可归结为两点：①脏腑功能失调；②有形之邪内生。本病主要涉及脏腑有肾、脾、胃、肝等，主要病理产物有痰湿、瘀血等，二者常不单独为害，而是相兼出现，且在不同的个体及疾病的不同阶段，临床表现差异较大，多表现为本虚标实，或是虚实夹杂之候。因此在用中医之法诊治本病时应遵循祖国医学的诊疗原则，如祖国医学诊疗始于识病，强调辨病与辨证相结合，徐灵胎在《医学源流论》中就提到：“欲治病者，必先识病之名”。PCOS是西医学近80年来才采用的病名，中医古籍中无此病记载。因此在治疗PCOS时，应通过望、闻、问、切四法收集完整四诊资料，先辨明中医之病，再从整体出发，四诊合参，结合八纲辨证，辨明中医之证，确立治则治法，后拟方用药。

参考文献

[1]LAVEN JS，IMANI B，EIJKEMANS MJ，et al.New approaches to polcystic ovary syndrome and other forms of anovulation[J].Obstes Gynecol Surv，2002，57(11)：755-767.

[2]ROTTERDAM ESHRE/ASRM-SPONSORED PCOS CONSENSUS WORKSHOP GROUP.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome[J].Fertil Steril，2004，81(1)：19-25.

[3]李小林，夏天.韩冰教授治疗多囊卵巢综合征的临床经验[J].云南中医中药杂志，2014，35(9)：7-9.

[4]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：256-257.

[5]康开彪，牛崇信.潘文教授对多囊卵巢综合征中医病因的认识[J].西部中医药，2014，27(8)：22-23.

[6]梁东辉，宗利丽.罗颂平教授治疗多囊卵巢综合征的临床经验[J].环球中医药，2014，7(9)：719-721.

[7]扈有芹，孙立峰，马远新，等.孙光周治疗多囊卵巢综合征临证经验分析[J].河北中医，2014，36(6)：327-329.

(收稿日期：2015-03-07)

doi：10.3969/j.issn.1674-4616.2015.03.022