骨前康颗粒对PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折围手术期隐性失血的影响＊

郭 锋 张志辉 陈棉智 崔邦胜

佛山市顺德中医院，广东佛山 528300

由于医疗技术的进步，股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗老年股骨粗隆间骨折已成为骨科医师首选方案［1］，但循证医学表明应用PFNA治疗，其隐性失血量较显性失血量显著增加［2］。骨前康颗粒是本院根据经验方提炼的中药制剂，具有补血活血的功效，广泛用于骨折的早期治疗。本研究通过前瞻性分析本院老年股骨粗隆间骨折病例资料，旨在探讨骨前康颗粒在减少隐性失血量，促进骨折早期愈合方面的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2014年12月本院收治的符合老年股骨粗隆间骨折诊断标准的患者60例。将患者随机分为对照组和治疗组，每组各30例。对照组，其中男16例，女14例，平均年龄（74.9±4.7）岁，体重指数（25.8±2.3）kg／cm2；治疗组，其中男17例，女13例，平均年龄（75.2±5.1）岁，体重指数（26.1±3.1）kg／cm2。2组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①符合老年股骨粗隆间骨折的诊断标准；②年龄69～90岁；③新鲜骨折，距离就诊时间不超过36h；④自愿作为受试对象，参加临床试验并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①病理性骨折；②多发骨折（1个部位以上的骨折）；③合并血管神经系统及其他内脏器官的损伤；④凝血功能异常者；⑤拒绝口服药物治疗；⑥入院第1天（治疗前）行伤肢深静脉彩色多普勒超声检查发现有深静脉血栓形成（DVT）。

1.4 中止试验的标准

①疗程未结束而出现过敏反应或严重不良反应者；②治疗期间患者病情持续恶化或有可能发生危险事件者；③依从性差，不配合治疗者。

1.5 方法

1.5.1 术前1～3d处理 ①2组患者入院后即予以预防性抗凝治疗，术前12h停用抗凝治疗。完善术前常规检查，患肢牵引，对高血压、糖尿病等行对症治疗；②2组患者若血红蛋白含量＜80g／L，给予纠正贫血，并记录输血和输液量。治疗组在基础和对症治疗同时，入院后即予以骨前康颗粒（批准文号：粤药制字Z20110142），口服，每次3包，每日3次。

1.5.2 术中及术后处理 按照PFNA标准操作流程进行操作，术后不放置引流，记录手术时间、术中及术后失血量。术后失血量主要记录术区敷料上的出血量。采用椎管内麻醉，所有患者术后24h内予心电监护、吸氧处理，术后24h后予帕瑞妥抗凝治疗，常规预防性静脉滴注抗生素1d，同时予胃黏膜保护剂及抑制胃酸分泌药物护胃治疗。术后第1天开始指导患者进行主动功能锻炼，遵循“循序渐进、主动为主、被动为辅”的原则。所有患者术后第1、3、5、7天进行血常规及肝肾功能、电解质检测，评估患者内环境情况，必要时相应处理。

1.5.3 检测指标 患者术前及术后第1、3、5、7天查红细胞计数、血红蛋白含量、红细胞比容等实验室指标。

1.5.4 失血量 ①手术中的显性失血量的计算为吸引器中的液体减去术中使用的外用液体（如果患者接受了输血，则一个单位的浓缩红细胞等于200ml的标准红细胞容量）再加上所用纱布的增加净重；②手术后显性失血量包括伤口敷料的渗液量，即敷料增加的净重，如患者术后输血，则要加上术后标准红细胞容量；③根据血红蛋白含量、红细胞比容等数值，应用Gross方程，在计算血容量、隐性失血量的基础上计算失血量。隐性失血量＝失血总量－显性失血量（术中显性失血＋术后显性失血），隐性失血量占实际失血总量的百分比＝［隐性失血量／（理论失血总量＋输血量）］×100%；④总失血量＝术前血容量（PBV）×（术前红细胞比容－术后红细胞比容）；⑤PBV＝k1×身高（m）3＋k2×体重（kg）＋k3，公式中男性k1＝0.366 9，k2＝0.0321 9，k3＝0.604 1；女性k1＝0.356 1，k2＝0.033 08，k3＝0.183 3。

1.6 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料采用±s表示，计数资料组间比较采用χ2检验，组间比较采用独立样本t检验和配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组血红蛋白含量检测

术前，2组间血红蛋白含量比较差异无统计学意义；术后第1、3、5、7天，治疗组血红蛋白含量均高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者血红蛋白含量比较（n＝30，g／L，±s）

表1 2组患者血红蛋白含量比较（n＝30，g／L，±s）

与对照组比较＊P＜0.05

组别术前术后第1天术后第3天术后第5天术后第7天对照组128.8±9.5 94.5±3.6 80.4±2.1 94.7±5.2 100.0±1.4治疗组129.4±8.9 100.3±7.2＊96.2±4.3＊106.2±7.3＊110.0±2.1＊

2.2 隐性失血量的情况

根据Gross方程计算隐性失血量，对照组隐性失血量为（297.96±6.39）ml，治疗组隐性失血量为（232.75±3.10）ml，治疗组隐性失血量明显减少（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者失血量比较（n＝30，±s）

表2 2组患者失血量比较（n＝30，±s）

与对照组比较＊P＜0.05

组别总失血量（ml）隐性失血量（ml）隐形失血量占总失血量比值（%）对照组400.4±6.2 297.96±6.39 64.21±6.49治疗组398.3±5.6 232.75±3.10＊38.06±8.15＊

2.3 其他反应

治疗组中，有1例患者术后出现轻度贫血，但接近正常值的上限，故未予输血治疗，加强营养治疗后好转。对照组中，有3例出现中、重度贫血，经输血治疗后予以纠正。治疗组未出现药物过敏等不良反应，表明骨前康颗粒口服的安全性。

3 讨论

因PFNA手术符合微创治疗原则，术后可早期下床活动，已成为骨科医师的首选。但随着技术的推广，人们发现虽然在术中、术后显性失血量很少，但术后还是出现不同程度的低蛋白血症，这让医务工作者逐渐关注起其围手术期隐性失血的问题［2］。

隐性失血产生的原因和机制目前尚未完全明确，一般认为老年人的血管老化、骨折的创伤、手术的打击、术中扩髓、血液不循常道溢出脉外等均是常见的引起隐性失血的病因；另外股骨粗隆部的骨与软组织之间形成的生理性腔隙也为隐性失血提供了天然的存储空间［3－5］。目前循证医学表明尚无有效控制隐性失血的药物，因此加强围手术期的血生化指标的监测，观察患者生命体征，处理基础疾病，特别是在术后3d内严密监测血红蛋白含量尤为重要。对于已出现因隐性失血导致的贫血及休克目前的常规治疗仍为输血纠正，这无疑增加了患者出现输血并发症的风险，加重了患者的心理和经济负担。

祖国医学认为骨折愈合是一个“瘀去、新生、骨合”的过程，而西医学中骨折愈合过程具体分为3期，骨折早期在中医上归结为“瘀去”时期，针对该时期，治疗以消肿止痛、活血化瘀为主。此期中药以改善肿痛、促进正常组织新生为治疗目的［6］。因此，在整体观念和辨证论治的指导下，积极运用中医药对股骨粗隆间骨折进行治疗，可以明显改善患者的症状，促进骨折愈合。骨前康颗粒为本院根据经验方提炼而成的补血活血祛瘀的方剂，适合临床骨伤早期使用。骨前康颗粒主要成分为三七、丹参等。三七功能尤善止血妄行，而这正对应了隐性失血的病机，其能改善血小板的黏附聚集，进而改善毛细血管的通透性；丹参养血活血，是活血化瘀代表中药，能明显改善微循环，促进组织修复和再生。本观察结果表明，在骨折治疗的早期应用骨前康颗粒能有效减少隐性失血量，值得临床进一步推广应用。

［1］ McCONNELL J，DILLON J，KINNINMONTH A，et al.Blood loss following total knee replacement isreduced when using computer－assisted versus standard methods［J］.Acta Orthop Belg，2012，78（1）：75－79.

［2］ 冯刚，潘志军，叶有晨.股骨转子间骨折围手术期隐性失血的比较研究［J］.中华骨科杂志，2012，32（7）：648－653.

［3］ 张培训，薛峰，安帅，等.股骨近端防旋髓内钉和动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的显性和隐性失血量分析［J］.北京大学学报（医学版），2012，44（6）：891－894.

［4］ PATTISON E，PROTHEROE K，PRINGLE RM，et al.Reduction in haemoglobin after knee joint surgery［J］.Ann Rheum Dis，1973，32（6）：582－584.

［5］ ERSKINE JG，FRASER C，SIMPSON R，et al.Blood loss with knee joint replacement［J］.J R Coll Surg Edinb，1981，26（5）：295－297.

［6］ 郭世祥，周正新.单味中药促进骨折愈合研究进展［J］.中医药临床杂志，2008，20（1）：96－97.