基层医院开展腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂的探讨

于洪武 代伟 张芸 郑欣 戴亚伟

基层医院开展腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂的探讨

于洪武 代伟 张芸 郑欣 戴亚伟

外伤性脾破裂（traumatic spleen rupture，TSR）是腹部常见的疾病之一，开腹脾切除是治疗的标准术式。随着微创外科的发展，腹腔镜脾切除术治疗TSR的报道日益增多，但大多在三级甲等医院开展。我院2012年7月至2014年7月开展腹腔镜脾切除术治疗TSR 25例，现将手术经验总结报道如下，并对基层医院如何安全开展此项手术作一探讨。

1 资料和方法

1.1 一般资料 25例患者中男19例，女6例；年龄25～76（47.3±5.2）岁。均为闭合性损伤，其中车祸伤21例，坠落伤4例；合并左侧多发肋骨骨折17例，骨盆骨折1例，蛛网膜下腔出血3例；按脾外伤分级标准[1]Ⅰ级9例，Ⅱ级11例，Ⅲ级5例；脾脏包膜下血肿保守治疗后患者要求手术3例，急诊脾破裂18例，迟发型脾破裂4例。患者术前均行B超或CT检查明确脾破裂部位及失血量。

1.2 手术方法 予患者全身麻醉，右侧卧位45°～60°，取头高脚低位，穿刺套管位置同常规腹腔镜脾切除术。首先吸净腹腔游离积血，予自体血液滤过回输，用大号吸引器（直径为1cm）快速吸出脾脏周围血凝块以充分暴露脾脏，超声刀分离脾胃韧带、胃短动脉；离断脾结肠韧带、脾肾韧带，切割闭合器靠近脾脏离断脾蒂，最后离断脾膈韧带，切除脾脏；脾脏切除后装袋经脐部取出，清理腹腔后放置脾窝引流管1根。

2 结果

本组患者外伤出血200～1 000（600±78）ml，术中再出血100～500（200±35）ml，自体血液回输22例，手术时间45～275（160±56）min；术后肛门排气时间平均35.7h，术后2d开始进食并下床活动。3例Ⅱ级脾破裂患者分离脾蒂时脾动脉受损，出血速度快，予中转开腹手术；1例Ⅲ级脾破裂患者出血较多，术中血压不平稳予中转开腹手术。本组无患者死亡和切口感染。术后出现无症状高淀粉酶血症5例，血淀粉酶均＜300U/L，1周内恢复正常；脾窝少量积液2例，均未处理，4周后复查时积液已吸收。

3 讨论

腹腔镜脾切除术自1991年Delaitre首次成功应用于临床后，受到临床医师的广泛关注[2]。时至今日腹腔镜脾切除术已经非常成熟，与开腹手术相比在手术时间、手术并发症发生率、切口美观等各个方面均有优势[3]。以往这项技术常应用于非创伤性的病理脾脏患者，而非TSR患者。目前腹腔镜脾切除术治疗TSR也在临床上开展，但集中在三级甲等医院，县级基层医院开展得不多，甚至很多医院至今尚未开展。由于TSR患者首诊多在基层医院，治疗的手术方法仍以开腹手术为主，如何在基层医院安全开展TSR的腹腔镜治疗值得探讨。

我们通过临床实践认为，在基层医院开展腹腔镜脾切除术治疗TSR，初期选择合适的患者非常重要。我们遵循先易后难的原则，如开展早期选择青壮年（本组25例患者中18例年龄＜45岁）、迟发型脾破裂或Ⅰ级脾破裂患者（迟发型脾破裂或脾脏包膜下血肿者手术难度等同于非创伤脾脏手术），在技术熟练后再开展较严重的脾破裂手术（此时安全性会明显提高，手术时机及中转开腹时间掌握也会更准确）。

在基层医院开展腹腔镜脾切除术治疗TSR时应严格掌控适应证，我们认为可设定为以下几点：（1）迟发型脾破裂；（2）脾脏包膜下大血肿，有迟发型破裂风险者；（3）外伤后短时间内（60～120min）未发生失血性休克失代偿者；（4）Ⅲ度及以下脾破裂。高龄、心肺功能不全及外伤后早期出现休克者为手术禁忌证。对不能掌控的患者建议开腹手术，以增加医疗安全性。

腹腔镜脾切除术治疗TSR要求在最短时间内完成手术，因此我们主张初期可先采用一级脾蒂离断术，使用可转折腹腔镜直线切割吻合器能很好地按任意角度靠近脾脏切割而不损伤胰腺，值得推荐。在技术水平非常娴熟情况下考虑行二级脾蒂离断术[4]。手术中我们发现脾脏破裂口附着凝血块后出血速度缓慢，并不影响分离韧带时的手术操作，所以紧贴在脾脏上的血凝块暂不处理。胃短动脉分离是一级脾蒂手术的关键步骤，特别是脾蒂上边缘一支及韧带的离断。我们经验是脾蒂血管区质软，上方韧带质较硬（开放手术时都可以用手感觉到），分离钳靠近此交界区韧带侧穿透，超声刀离断部分韧带后塑料夹夹闭最下一支胃短动脉即可充分暴露出脾脏上极。注意术前通过胃肠减压使胃尽量排空，以便术中充分暴露视野；不主张先结扎脾动脉，建议脾蒂一次性结扎离断。由于TSR患者脾脏较小，没有成熟腹腔镜脾切除术经验者寻找脾动脉时间较长，会增加术中出血量。手术体位建议右侧卧位45°～60°，使脾脏暴露充分。术中应视情况而变，坚持“安全第一”的原则，必要时及时中转开腹手术或手助腹腔镜下完成手术[5-6]。

[1] 吴再德．外科学[M]．6版．北京:人民卫生出版社,2004:425-426．

[2] 王戈,张洪军,叶永强,等．腹腔镜脾脏切除术23例[J]．中国现代普通外科进展,2010,13(11):901．

[3] 孙明生,王平,周启旭,等．腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂的体会[J]．腹腔镜外科杂志,2010,15(4):283-285．

[4] 王广义,刘亚辉,吕国悦,等．二级脾蒂结扎速两步离断法在腹腔镜脾切除术中的应用[J]．中华外科杂志,2008,46(19):1457-1459．

[5] 严立俊,汤利民,胡志前,等．腹腔镜技术在外伤性脾破裂中的应用探讨[J]．中华肝胆外科杂志,2011,17(4):332-334．

[6] Ailawadi G,Yahanda A,Dimick J B,et al．Hand assisted laparoscopic splenectomy in patients with splenomegaly or prior upper abdominal operation[J]．Surgery,2002,132:689-694．

2014-11-21）

（本文编辑：李媚）

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