腹腔镜联合纤维胆道镜保胆取石术的临床应用

谢苍

腹腔镜联合纤维胆道镜保胆取石术的临床应用

谢苍

胆囊结石是肝胆外科临床中的常见、多发病，胆囊切除术是治疗胆囊结石的标准术式[1]。随着人们对胆囊功能的认识和重视，以及腔镜技术的不断发展，越来越多的医院开展腹腔镜联合纤维胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石。我院2007年4月至2013年5月应用腹腔镜联合纤维胆道镜行保胆取石术治疗胆囊结石患者，术后近期疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组胆囊结石患者43例，其中男17例，女26例；年龄23～65（41.0±0.5）岁；单发结石29例，多发结石14例（单例最多结石13枚）；有临床症状12例，无或仅有轻微上消化道症状31例；B超检查提示胆囊大小为（60～88）mm×（30～54）mm×（28～56）mm，胆囊壁厚度＜4mm，结石直径＜20mm；无胆囊管及胆总管结石嵌顿，无黄疸病史；脂肪餐后胆囊收缩功能良好；术前1个月内胆囊结石未引起胆囊炎急性发作。

1.2 方法 使用Olympus CHF-P20型纤维胆道镜及取石网篮。患者气管插管全身麻醉，“三孔法”操作。按照腹腔镜手术常规方法进腹，探查腹腔，观察胆囊及周围组织粘连情况。以右上腹胆囊底体表投影点作为胆道镜操作孔，在胆囊底部切开胆囊，吸净胆汁后经右上腹孔置入胆道镜，直视下注水检查胆囊并进行取石，如结石过大则将结石放入标本袋内。取尽结石后仔细观察，确定无结石残留或其他病变，胆囊黏膜光滑无损伤及出血，并在镜下看到胆汁自胆囊管通畅流出后，将胆囊底部切口用可吸收缝线连续缝合，测试挤压胆囊无漏液后，退出器械，一般不放置腹腔引流管。

1.3 结果 本组患者手术过程顺利，无一例中转开腹手术。有临床症状的患者术后症状均明显缓解或消失。患者术后恢复快，无腹胀、腹痛、胆漏、出血等并发症，3～7d后出院。术后2周至1个月内复查B超提示胆囊大小、形态正常，均未见胆囊或胆总管残石。

2 讨论

近年来，腹腔镜胆囊切除术的手术指征不断扩大，胆囊被切除的患者越来越多，在治疗胆囊结石达到微创效果的同时，一些功能良好的胆囊也一并被切除。国内已有专家认为目前手术治疗胆囊结石的现状有待进一步优化，是否切除胆囊应慎重考虑，对功能良好的胆囊不能简单地“一切了之”，提倡重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在。目前已知胆囊不但有贮存、浓缩胆汁的作用，还有分泌功能、免疫功能等，能调节胆道系统的流体压力，切除胆囊可出现多种不良后果。胆囊切除术的并发症主要有[2]：（1）引起周围组织损伤，如肝胆管、血管和胃肠道损伤等；（2）患者术后易出现消化不良、腹胀、腹泻和反流性胃炎；（3）术后结肠癌发病率升高；（4）术后胆总管结石的发生率增高。国内亦有资料显示胆囊切除后胆总管结石的发生率比未切除胆囊者增高1倍[3]。因此，随着对胆囊功能的重要性及胆囊切除后对人体产生不良影响认识的进一步提高，以及腔镜技术的不断发展，保留有功能的胆囊已得到越来越多的临床医师认同[4]，保胆取石术在临床上的应用逐渐增多。本组43例患者均成功实施了保胆取石术，结石取净率达100%，术后无并发症发生，我们的应用体会如下。

2.1 术前评估 胆囊功能良好是保胆取石术的必备条件，只有保留功能良好的胆囊，才能充分发挥胆囊的作用。评估胆囊功能主要有以下2个方面：（1）术前超声检查提示胆囊壁厚度＜4mm，胆汁透声好，胆总管无扩张及结石；（2）检测空腹及脂肪餐后胆囊收缩情况，以了解胆囊功能。本组患者脂肪餐后胆囊收缩面积＞30%，提示胆囊功能良好。

2.2 手术适应证 保胆取石术不但保留了胆囊的功能，避免出现上述胆囊切除术的并发症，且手术本身无需解剖胆囊三角，局部损伤少，操作安全简单，术后并发症少。虽然保胆取石具有一定的优势，但仍需严格选择适应证，提高手术成功率。我们拟定的适应证为：（1）非充满型萎缩性胆囊结石，以单发较好；（2）B超检查示胆囊壁＜4mm；（3）脂肪餐后B超显示胆囊收缩功能良好；（4）胆囊管、胆总管无结石嵌顿，无黄疸病史；（5）胆囊结石非急性发作期；（6）患者经权衡利弊，有强烈保胆愿望，拒绝胆囊切除，能充分理解术后结石可能复发，尤其年轻患者。禁忌证为：（1）胆囊萎缩，充满型结石，囊腔消失，胆囊收缩功能差；（2）合并胆囊管及胆总管结石梗阻，有黄疸病史；（3）合并或疑有胆囊恶性病变可能。

2.3 术中注意事项 （1）遵循无损伤原则，在纤维胆道镜直视下用网篮取石，严禁盲取，尽量动作轻柔，原位操作，避免动作幅度过大损伤胆囊黏膜引起出血，避免结石破碎，降低结石残留及复发风险；（2）术中仔细检查，防止结石残留，取石后注水冲洗，直到能清晰观察到胆汁自胆囊管流出为止；（3）术中若发现胆囊粘连严重，功能受损，则不宜保胆（因其收缩能力有限，胆汁排空功能存在障碍），术后易复发结石，可直接转为腹腔镜下胆囊切除术，既安全又方便，且不额外增加创伤及费用；（4）术中胆道镜下发现胆囊壁赘生物疑有恶性病变可能者则需中转开腹手术。

2.4 术后注意事项 （1）早期恢复饮食，注意调整患者的饮食结构和生活习惯，改善胃肠道功能；（2）术后可服用一定时期的熊去氧胆酸、消炎利胆片等药物，以改善胆管动力，减少胆汁淤积，加速胆流，预防结石复发；（3）术后门诊定期复查（胆囊B超检查）及随访。尽管保胆取石术有许多优点，但对术后结石再发的可能性仍应有充分的认识。由于本组患者样本量较小，随访时间短，随着时间的延长，部分患者仍有结石复发的可能，因此远期疗效有待进一步观察。

综上所述，腹腔镜联合纤维胆道镜保胆取石术为治疗胆囊结石提供了一种有效的方法，且具有安全性高、创伤小、并发症少、恢复快等优点，既发挥了腔镜手术微创的优势，又保留了胆囊正常的生理功能，在严格把握适应证的基础上值得临床推广应用。

[1] 张宝善．关于胆囊结石治疗的争论[J]．中国医刊，2007,42(5):2-5．

[2] Mannifold D K,Anggiansah A,Owen W J．Effect of cholecystectomy on gastroesophageal and duodenogastric reflux[J]．Am J Gastroenterol,2000,95(10):2746-2750．

[3] 厉学民,毛根军．改良三孔法腹腔镜胆囊切术80例[J]．中华肝胆外科杂志,2004,10(7):487-488．

[4] 张宝善．腹腔镜微创保胆取石新思维的讨论[J]．腹腔镜外科杂志, 2009,14(4):241-243．

2014-12-09）

（本文编辑：李媚）

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