双钢板治疗肱骨髁间骨折的体会

王凤双 黄志明

双钢板治疗肱骨髁间骨折的体会

王凤双 黄志明

肱骨髁间骨折是肘关节的一种严重损伤，也是常见的复杂关节内骨折，是临床上较为难治的骨折之一,治疗时尽可能最大程度恢复肘关节的功能是骨科医师首先要考虑的问题。近年来随着骨折治疗技术的提高和内固定器材的改进，目前对肱骨髁间骨折趋向采用手术治疗。近3年来我院采用双钢板治疗肱骨髁间粉碎性骨折患者38例，取得了满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2011年2月至2013年8月收治肱骨髁间粉碎性骨折患者38例，其中男21例，女17例，年龄19～63（38.0±2.5）岁。均为新鲜骨折，包括交通事故伤13例，运动伤7例，高处坠落伤18例，其中开放性损伤4例。所有患者均行X线和CT检查，根据Riseborough和Radin提出的分型方法[1]：Ⅱ、Ⅲ型（髁间骨折线单一）15例，Ⅳ型（髁间骨折粉碎）23例；伴有合并伤5例（肱骨外科颈骨折2例，肩、腕关节损伤1例，尺神经断裂2例）。4例开放性损伤均行急诊手术治疗，另有1例观察治疗中出现肘部肿痛加剧、手指麻木，行紧急手术。其余患者先行常规处理，待全身情况稳定后在伤后5～7d内手术。

1.2 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉，肘后正中纵行切口，Ⅱ、Ⅲ型骨折采用肱三头肌两侧劈开入路，Ⅳ型骨折行尺骨鹰嘴截骨入路。肱三头肌两侧入路常规游离并保护尺神经，在肱三头肌两侧切开骨膜，显露肱骨髁间骨折端，分别辨认肱骨远端外柱和肱骨远端内柱，先复位解剖标志比较明确的一柱，将骨块与骨折的近端对位，克氏针临时固定，再用同样的方法处理另一柱。采用尺骨鹰嘴截骨入路时取肘后正中切口，逐层分离，在肱骨内上髁后尺神经沟内暴露尺神经并实施保护，在鹰嘴尖约2cm处和尺骨干纵轴垂直的平面行垂直或者“Ⅴ”型截骨，将肱三头肌和骨块一起向近端翻开，暴露骨折端。骨折复位按照先关节面后骨折端原则，根据骨折情况，先处理肱骨髁间骨折，然后再按处理髁上骨折的顺序进行。双钢板固定时桡侧钢板置于外侧骨嵴背侧面，尺侧钢板置于内侧骨嵴的内侧，尺骨鹰嘴截骨者采用克氏针张力带钢丝固定，尺神经断裂者吻合后行尺神经前置。

1.3 疗效评价指标 肘关节功能按改良Cassebaum评分系统[2]评分，优:屈肘＞130°，伸肘＜15°；良好：屈肘＞120°，伸肘＜30°；一般：屈肘＞90°，伸肘＜40°；差：屈肘＜90°，伸肘＜40°。结合患者肘关节是否伴有疼痛作为最终疗效评定标准，优：肘关节无疼痛、关节活动好；良：肘关节有疼痛、关节活动较好；可：肘关节有疼痛、关节活动可；差：肘关节有疼痛、肘关节功能受限、关节活动差。

1.4 结果 本组患者术后恢复顺利,无切口感染。术后随访1～1.5年，平均1.2年，经X线摄片复查，骨折端骨性愈合时间12～18周。出现骨化性肌炎2例，肘关节活动明显受限1例。1年后去除内固定物36例，另2例因无不适而拒绝去除内固定物，均无钢板与螺钉松动或断裂。术后疗效：优21例，良12例，可3例，差2例。

2 讨论

治疗肱骨髁间骨折的传统手术方法有克氏针、钢丝、螺钉、单钢板等内固定，由于固定的稳定性欠佳；术后较易发生骨折移位、内固定失效，加之固定后不利于早期关节功能练习，容易出现关节粘连、强直。髁间解剖“Y”型钢板也适合髁间骨折的治疗，但属单平面固定,存在应力集中的缺陷，容易在髁上骨折处发生钢板断裂。而双钢板固定可以分解应力，提供更为牢固的稳定性，利于早期关节活动[3-5]。手术时应注意重建肘关节的正常对合关系,恢复关节面平整,使骨折端重获稳定性,有利于患者术后早期开始关节功能练习。一些学者报道疗效良好的患者均于术后早期开始关节功能练习，故均强调了早期康复的重要性,认为长时间制动是不能取得满意结果的[3-4]。本组1例患者术后肘关节活动明显受限，主要是由于骨折粉碎严重，固定欠牢固，术后稳定性不够，不敢过早开始功能锻炼，导致术后肘关节活动明显受限。

肱骨髁间骨折手术入路有肱三头肌“舌形”肌瓣切开入路、肱三头肌两侧劈开入路、尺骨鹰嘴截骨入路，每种入路各具优缺点。传统的肱三头“舌形”肌瓣，由于切断了三头肌伸肘装置，患者术后早期开始关节功能练习有担心其断裂之虞。肱三头肌两侧劈开入路损伤相对较小，适合于Ⅱ、Ⅲ型骨折，患者恢复更快一些，但对关节面暴露受限，拉力螺钉有进入关节腔的可能性。尺骨鹰嘴截骨入路可充分显露骨折端，有利于关节面恢复平整，利于植骨，但增加了尺骨鹰嘴骨折，同样存在骨折不愈合的可能，且有个别患者不能接受。但是肱三头肌两侧劈开入路及尺骨鹰嘴截骨入路避免了肱三头肌损伤，将肌性愈合变成骨性愈合，术后患肢肿胀程度较轻，利于早期开始关节功能练习，防止关节强直，在临床上更具有优势，因此受到临床医师的广泛使用。无论采取哪种手术入路，都必须显露和保护好尺神经，避免损伤。

综上所述，运用双钢板治疗肱骨髁间骨折的最大优势是完整保留了伸肘装置，将软组织损伤降至最低程度，且固定牢固，为术后患者早期开始功能锻炼创造了有利条件，是临床上较为安全有效的方法。

[1] 荣国威,王承武．骨折[M]．北京:人民卫生出版社,2004:461．

[2] 刘修信,王翀,任政．双钢板与Y型钢板置入修复肱骨髁间骨折:选择治疗入路的思考[J]．中国组织工程研究与临床康复,2014,18(40): 6488-6493．

[3] 田大胜,荆珏华,周云,等．尺骨鹰嘴截骨双钢板内固定治疗青壮年C型肱骨髁间骨折[J]．创伤外科杂志,2013,15(3):226-229．

[4] 方耀忠．尺骨鹰嘴截骨入路与肱三头肌舌状瓣入路治疗肱骨髁间骨折疗效观察[J]．中国矫形外科杂志,2014,22(10):1909-1911．

[5] 谢志新,吴迪,虢新莲,等．Y形钢板和双钢板经不同置入途径治疗肱骨髁间骨折的比较[J]．中国组织工程研究与临床康复,2011,15(17): 3103-3107．

2014-10-13）

（本文编辑：沈叔洪）

317523 台州市中西医结合医院骨科