人工全髋关节置换术治疗化脓性髋关节炎后遗骨关节病21例分析

伍海昭 陈忠义 陈海啸

人工全髋关节置换术治疗化脓性髋关节炎后遗骨关节病21例分析

伍海昭 陈忠义 陈海啸

化脓性髋关节炎为常见的炎性关节疾病，好发于儿童，尽管最终感染得到了控制，但由于过去医疗条件的限制和患者重视不足，易造成继发髋关节病：真臼小而浅、股骨畸形、髓腔的狭窄闭锁、股骨头吸收等病理改变，导致患者出现双下肢不等长、关节僵硬或强直、肌肉萎缩、病理性关节脱位等并发症。后期治疗较为棘手且疗效不佳[1]。近年来我院对化脓性髋关节炎后遗骨关节病患者采用人工全髋关节置换术（THA），早期疗效满意，能有效缓解疼痛，解除关节僵硬和患肢短缩等问题，现将我们的经验报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2006年5月至2013年9月我院收治化脓性髋关节炎继发髋关节病行THA患者21例，其中男10例，女11例；年龄46～66（56±10）岁。患化脓性髋关节炎时年龄为6～15岁，平均10.3岁；感染静息期为31～38年，平均34.2年。所有患者术前均有不同程度的关节僵硬、疼痛、臀部肌肉萎缩、双下肢不等长，单侧下肢短缩2.3～5.2cm，平均3.5cm；其中股骨头颈吸收消失、髋关节脱位4例（患肢短缩均＞4cm）。

1.2 术前准备 患者术前臀中肌肌力检查均≥4级；行血常规、血沉、C反应蛋白检查无异常，排除活动性感染；常规摄骨盆正位、股骨中上段正侧位X线片，髋关节和股骨上段行三维CT重建检查，并预防性使用抗生素。

1.3 手术方法 均采用髋关节后侧入路，彻底松解挛缩组织；暴露坐骨神经1例，其余患者不暴露坐骨神经，但要感触坐骨神经紧张度；清理真臼（解剖臼），根据髋臼具体情况选择假体的类型和植骨。股骨侧磨挫髓腔后放入试模，试行复位，探触坐骨神经张力。患肢短缩＞4cm的患者行转子下截骨4例；因磨挫后髋臼内壁较薄，取自体股骨头松质骨打压植骨后放置髋臼假体5例；髋臼后上方骨缺损则取自体股骨头进行结构性植骨4例。术中切除组织送细菌培养和病理检查。所用髋臼假体均为生物型，其中股骨柄假体为S-ROM 3例，Wager Cone假体柄1例，其余均为普通生物型假体。

1.4 术后处理 术后患肢置于外展30°，常规静脉应用抗生素1d，术后24h拔除引流管，术后第2天开始下地负重行走（行截骨和髋臼结构性植骨患者6周后下地行走）。

2 结果

术中切除组织细菌培养结果均为阴性。患者术后双下肢长度差距均控制在1.0cm以内。21例患者均获随访，随访时间6～72个月，平均38个月。Harris评分[2]由术前36～53分，平均43分，增至术后82～94分，平均89.5分。随访期内未发生无菌性假体松动和感染复发并发症，但术后出现血管神经损伤1例，口服甲钴胺胶囊1片3次/d，随访6个月后神经功能恢复。

3 讨论

3.1 人工关节置换术是治疗化脓性髋关节炎后遗骨关节病的合理性 由于患者感染发生于儿童期，感染的静息时间长，术前往往可以排除活动性感染性，从而使人工关节置换成为可能[1]。但是关节感染后何时可行关节置换，目前没有明确的时间点，术中组织行细菌培养和病理检查是必须的。

3.2 人工关节置换术治疗化脓性髋关节炎后遗骨关节病的可行性 日益成熟的人工关节置换技术和各种类型的假体可以重建严重的髋关节病理改变，其重建方法类似于成人髋关节发育不良的人工关节置换术。重建髋臼：目前大多数学者主张将髋臼重建在真臼或略上移（勿外移）的位置，有利于髋臼正常旋转中心的恢复，增大偏心距，改善外展肌的功能[1-3]。本组16例均在真臼位置重建，5例髋臼略上移1～1.5cm。寻找位于髋臼下缘的髋臼横韧带是术中判断真臼位置的关建，必要时借助术中C臂X线机透视定位。目前采用的方法有髋臼外上方自体结构性植骨和髋臼内移截骨法小臼内下移放置。前者增加髋关节的骨量为下次翻修提供了便利，但植骨块有宿主不愈合可能，远期有松动风险[4-6]；后者可以恢复髋臼的旋转中心，增加股骨头的包容度而无需植骨，但有髋臼骨折、假体撞击、使用小臼杯较薄聚乙烯导致早期磨损的问题[7-8]。本组考虑患者普遍较年轻，有翻修手术可能，故均采用髋臼外上方自体结构性植骨。股骨上段畸形的处理：本组21例股骨上段畸形均有不同程度的股骨髓腔狭窄和股骨近端畸形。采用较小的髓腔扩大器开始逐步扩大，切忌暴力。选用小型号普通假体柄或先髋型细直柄假体固定[9]。其中3例采用股骨转子下截骨，选择S-ROM股骨柄假体；1例明显的股骨上段畸形选择股骨转子下截骨和股骨柄假体。

3.3 人工关节置换术治疗化脓性髋关节炎后遗骨关节病的疗效评价 Kim报道[10]随访58～80个月无感染，松动率13%，Harris评分由术前58分增至90分；2003年Kim报道[11]随访7～17年无感染，松动率15%～17%；Harris评分由术前50分增至85分。胡懿等[12]报道随访16～72个月无感染、无松动，Harris评分由术前平均46分增至术后平均90.5分。本组早期疗效满意，无一例发生感染，能有效缓解疼痛，解除关节僵硬和患肢短缩等问题。随访6～90个月，Harris评分由术前平均43分增至术后平均89.5分，但远期并发症需进一步随访。

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2013-12-10）

（本文编辑：沈叔洪）

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陈海啸，E-mail：wuhaizhao151812@163.com