经皮肾造瘘术处理恶性肿瘤所致输尿管梗阻16例分析

邓旺龙 陈善群 许良余 徐清伟 郭小勇

经皮肾造瘘术处理恶性肿瘤所致输尿管梗阻16例分析

邓旺龙 陈善群 许良余 徐清伟 郭小勇

恶性肿瘤所致双侧输尿管梗阻、双肾积水、肾功能不全是泌尿外科医生需急诊处理的问题。恶性肿瘤的进展转移，尤其对泌尿系统输尿管的侵犯、压迫常在短时间内导致双侧输尿管梗阻并进展为肾功能衰竭，其处理相对于良性疾病所致的输尿管梗阻要困难得多,如何更好地解除输尿管梗阻，恢复肾功能，改善患者的生活质量亦是泌尿外科医生所需思考的问题。近年来我院为恶性肿瘤所致输尿管梗阻、双肾积水患者行经皮肾造瘘术解除输尿管梗阻、恢复肾功能取得了良好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年1月至2014年7月我科收治恶性肿瘤所致输尿管梗阻合并双肾积水患者16例，其中男4例，女12例,年龄31～77（52.06±11.78）岁。先期行输尿管支架置入术，再次更换输尿管支架失败1例，留置输尿管支架后肾功能无改善4例；原发肿瘤为宫颈癌10例，直肠癌1例，胃癌1例，结肠癌2例，淋巴瘤1例，前列腺癌1例；双肾轻度积水10例，一侧肾脏轻、中度积水4例，双肾中度积水2例；曾经手术、放疗或化疗处理12例；双侧输尿管下段梗阻13例，双侧输尿管中上段梗阻3例。术前血肌酐503～1045.0μmol/L，平均 705μmol/L；血尿素氮23.3～47.6mmol/L，平均33.6mmol/L；血红蛋白47～123g/L，平均93g/L；血钾＞6.5mmol/L者3例。

1.2 治疗方法 所有患者术前均行血尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、CT等检查，若出现血钾＞6.5mmol/L，或考虑心力衰竭可能的患者先行血液透析治疗，中、重度贫血患者输血纠正贫血。所有患者均取俯卧位，腹部垫高，根据患者术前CT平扫结果均行单侧肾造瘘术。选择穿刺位置，一般以腋后线以外，12肋下或11肋间，穿刺目标选择肾上盏或肾中盏、后组肾盏，在X线定位下先穿刺进入集合系统，抽取尿液送培养，注入对比剂显露集合系统，在C臂X线机透视下再调整穿刺目标，对于肾脏轻度积水的患者（B超下肾窦分离扩张宽径＜2cm），穿刺难度大可在B超结合C臂X线机双重定位下穿刺，穿刺后留置斑马导丝，并在斑马导丝引导下逐步扩展留置F16或F18肾造瘘管，进镜入肾脏，行肾盂镜检，可向输尿管内插入斑马导丝，若通过置入至膀胱，可留置输尿管支架，调整穿刺鞘位置，引流肾造瘘管，确认肾造瘘管引流通畅，双线缝合固定造瘘管。所有患者均于1个月后更换肾造瘘管，改为同等型号的气囊导尿管为肾造瘘管，其后每月更换肾造瘘管，查肾功能、尿常规，术后3个月复查双肾B超了解积水变化情况。

1.3 结果 所有患者造瘘均获得成功，其中同时置入双J管2例，术中出血较多2例。夹闭肾造瘘管1～2d后出血停止。所有患者肾功能均得到改善，术后4～20d肌酐水平降至最低值，肾功能恢复正常水平。随访中无一例患者出现肾造瘘管脱落及再次肾功能恶化。术后3个月复查双肾B超，所有患者行经皮肾造瘘侧肾积水均比造瘘前减少或已消失。后续行放化疗继续处理原发肿瘤7例，期间肾功能处于正常水平。随访3～48个月，其中死亡10例,但无一例因肾功能衰竭而死亡。

2 讨论

恶性肿瘤所致双侧输尿管梗阻可引起肾功能障碍，但此类患者常合并营养不良、低蛋白血症、恶病质，放疗可导致放射性膀胱炎,化疗可致血白细胞减少，加重泌尿系感染的机会[1]，这些因素增加了血液透析的困难和危险性[2]，也限制了对原发疾病的进一步治疗。因此如能使用简单快速而又安全的方式解除输尿管梗阻，恢复肾功能，显得十分紧迫和重要。恶性肿瘤所致输尿管梗阻先开始于肿瘤的压迫，随着肿瘤进行性生长可浸润输尿管壁使得梗阻加重，对于早期肿瘤压迫引起的输尿管梗阻，一般可顺利行输尿管支架置入术，但目前输尿管支架置入术还存在以下问题：（1）输尿管支架通过管周引流[3]，随着肿瘤的浸润和压迫，可导致置入输尿管支架困难，置入后引流仍不够通畅，肾功能恢复不理想，感染也难以控制；（2）盆腔肿瘤可侵犯膀胱三角区及双侧输尿管下段，从而无法找到双侧输尿管口而导致置管失败。以上因素使得输尿管支架置入术有其局限性，最终需选择经皮肾造瘘术。

经皮肾造瘘术与输尿管支架置入术相比较，相对于肾积水的缓解和肾功能不全的恢复更有帮助[4]；本组患者术后肾功能大多能在1周内恢复正常水平，术后复查肾积水缓解或完全消失。此外，经皮肾造瘘术后肿瘤的进展对尿液引流影响不大，肾功能再次恶化可能性小，更换造瘘管可在门诊操作，简单方便。对于年轻患者和预计生存期长的患者，行经皮肾造瘘术后有助于进一步行放化疗和其他综合治疗。

对于晚期肿瘤患者术前需做好充分的准备，术中、术后的处理要考虑减少并发症的发生和提高患者的生活质量。许多患者术前有低蛋白血症、严重贫血，或因肾功能衰竭致心力衰竭、高钾血症，术前需通过血液透析、输血等措施来得以纠正以提高手术的安全性[5]。手术时行局部麻醉简单安全，本组患者局部麻醉效果满意，术后恢复快。预防术后可能出现的严重并发症，尤其是大出血，关键是选择合适的穿刺位置，避开血管区。我们的经验是尽可能选择中盏或上盏，皮肤穿刺点靠近外侧，这样可以在减少出血的同时防止肾造瘘管脱落，而且患者可平卧位睡眠，不易压迫肾造瘘管，从而减少肾造瘘管带来的不适感。由于术中无法从输尿管置管注入对比剂显示集合系统，可以结合B超、CT定位，选择好穿刺位置，肾盏分前后两组，选择后组肾盏穹窿部穿刺进入肾集合系统通常可通过肾动脉前后分支之间的无血管区，从而避免损伤血管（采用彩超定位可更加精确地避开血管[6-7]）。肾造瘘管的位置需调整合适，若位置过深可能会导致引流不通畅引起患者疼痛。部分患者从膀胱无法找到输尿管口，可经肾盂顺行置入斑马导丝留置输尿管支架[8]，有利于术后肾盂的引流，特别是出血多，需要夹闭肾造瘘管的患者。

综上所述，对于晚期肿瘤患者的输尿管梗阻，行经皮肾造瘘术是缓解肾功能不全的可靠方式，综合考虑患者的特点，严格按照规范操作，可以提高患者的生活质量和延长其生存期。

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2014-12-03）

（本文编辑：杨丽）

423000 湖南省郴州市第一人民医院泌尿外科一区