对合并脑栓塞的老年风湿性心脏瓣膜病患者的围术期护理体会

2015-01-22常青李轩陈婷赵静

中国循证心血管医学杂志 2015年2期

常青，李轩，陈婷，赵静

风湿性心脏病因心脏瓣膜病变导致心房颤动（房颤）及心脏形态发生改变，是心源性脑栓塞的主要病因。心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。二尖瓣为最常见受累部位。血栓在肿胀增厚变硬的心脏瓣膜的细小赘生物上出现，在增厚、变形活动受限的瓣膜上也可产生附壁血栓，患者剧烈咳嗽、活动或者心率、血压突然变化时，这些血栓容易脱落通过左心进入脑内，导致脑栓塞。房颤时，左心房尤其是左心耳内附壁血栓易脱落形成栓子[1]。随着社会老龄化，老年风湿性心脏瓣膜病的患者增多，心源性脑栓塞的发病率亦增高。由于该病发病急，梗死面积大，预后较差。对此类患者进行围术期专项护理，有助于提高瓣膜置换手术成功率，改善患者预后以及生活质量。

1 资料与方法

1.1 研究对象将2012年2月～2014年10月在北京军区281医院第一疗区诊断为老年风湿性心脏瓣膜病合并脑栓塞患者21例，诊断符合1995年中华医学会第四届脑血管学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》。纳入标准：年龄超过45周岁；心脏超声提示二尖瓣及（或）主动脉增厚、钙化、卷曲，活动受限，符合风湿性心脏瓣膜病的改变；意识清楚或有短暂性意识障碍；有颈动脉系统和（或）椎-基底动脉系统病变的症状和体征；栓子的来源可为心源性或非心源性，也可伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。其中男性16例，女性5例，年龄为60～78岁。其中单纯二尖瓣病变15例，单纯主动脉瓣病变4例，主动脉瓣合并二尖瓣病变2例。纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级6例，Ⅲ级13例，Ⅳ级2例。术前心电图检查诊断为永久性房颤12例，阵发性房颤7例，窦性心律2例，经心脏彩色超声多普勒检查出附壁血栓或瓣膜赘生物16例。经专科检查确诊脑栓塞病史，病程2～18个月，栓塞部位为颞顶、颈额各1例，颞叶8例，顶叶6例，枕叶5例。其中腔隙性脑栓塞17例，多灶性脑栓塞3例，大面积脑栓塞1例。所有患者术前均伴不同程度的肢体功能障碍或语言障碍。

1.2 手术治疗患者均在体外循环下行瓣膜置换手术，其中行二尖瓣置换术（MVR）15例，主动脉瓣置换术（IVR）4例，二尖瓣及主动脉瓣置换术（MVR、IVR）2例。

1.3 术前护理患者病史较长且有脑栓塞并发症，除了肢体活动障碍，伴紧张、恐惧、焦虑等心理问题，护士应加强心理干预，缓解焦虑情绪[2]；使患者增强信心，配合治疗。

1.3.1 心力衰竭（心衰）以及附壁血栓患者的护理积极纠正心力衰竭：卧床静养、低盐低脂饮食、服用强心利尿扩血管药物、吸氧等，待心功能改善后再实施手术。左心房存在血栓的患者，限制下床活动，保持大便通畅，避免用力、剧烈咳嗽及情绪激动导致血栓脱落造成二次栓塞[3]。适当进行患者侧肢的功能性锻炼，以期恢复功能。

1.3.2 吸烟患者以及饮食护理长期吸烟者14例，入院后在多次沟通后，使其在术前20 d戒烟。呼吸道炎症者，应用广谱抗生素予以控制1～2周。术前患者尽可能进食易消化食物，避免生冷蔬菜水果或海鲜之类易导致患者过敏的食物。

1.3.3 呼吸训练术前患者应掌握胸式及腹式呼吸，并练习深呼吸或吹气球锻炼，有利于肺泡的扩张，防止术后发生肺不张等，每天至少锻炼3次，每次5～10 min。

1.4 术中护理及配合由于患者均有血栓脱落史，因而在术前摆体位时应轻放，避免剧烈活动。手术过程中要注意阻断主动脉前尽量避免扳动心脏，防止血栓脱落造成二次栓塞。血栓取出后安置左心吸引，并用生理盐水反复冲洗。必要时结扎左心耳，减少血栓再次生成。

1.5 术后护理

1.5.1 循环系统的监护（1）密切监测血压和心率。术后早期患者循环系统波动较大，监测心率，控制在100次/min左右。监测中心静脉压（CVP），维持在8～15cm H2O。监测有创血压（IBP），保持平均压＞70 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。根据患者具体情况酌情使用盐酸多巴胺3 mg/kg、盐酸肾上腺素0.03 mg/kg配比增强心肌收缩力，调整前、后负荷，维持血压稳定，盐酸多巴酚丁胺0.03mg/kg调整心率。（2）注意控制心律失常，心脏瓣膜置换术后早期由于麻醉药物的使用、手术创伤刺激、部分传导束的创伤、心肌细胞缺血/缺氧、电解质紊乱等原因，容易导致心律失常。实时监测患者心电图，及时发现心律失常，早期予以处理。房颤是常见的心律失常，使用盐酸胺碘酮、盐酸利多卡因治疗，积极干预，心率控制在100 次/min左右。

1.5.2 呼吸系统的管理患者术后留置气管插管回ICU病房，呼吸机辅助呼吸，为机体提供氧气，恢复机体功能[4]。快速固定气管插管，准确记录其深度。3 min后行血气分析检查，此后每4 h复查1次，根据血气结果随时调整呼吸机参数。正确使用呼吸机，密切观察呼吸机模式选择是否合理，呼吸机工作频率与患者的频率是否同步，吸入氧气的浓度是否合理，呼吸道内分泌物是否及时清除等。病情较重的患者要加强呼吸道护理，按时翻身拍背、雾化吸痰，促进痰液排出。当患者痰液比较粘稠时，气管插管内打入1～2 ml雾化液，人工膨肺4～6次后，送入吸引管将稀释的痰液吸出[5]。患者顺利脱机后，勤翻身，定时拍背。定期药物超声雾化吸入，稀释痰液，减轻呼吸道水肿[6]。

1.5.3 电解质平衡及出入量监测术中由于体外循环导致的低温、血液稀释、细胞破坏、利尿剂及心脏停搏液使用等，容易造成电解质紊乱，低钾、低镁、低钙是最常见电解质紊乱。术后应保持钾离子浓度在4.5～5.5 mmol/L，参考患者的尿量及钾离子监测结果，酌情选择合适浓度补钾。记录24 h出入量，使尿量不低于1～2 ml/（kg·h）。根据监测及化验结果补充血液制品或利尿，维持电解质平衡。

1.5.4 褥疮预防由于此类患者恢复时间长，活动受限，骶尾部、足部等处容易发生血液循环障碍，应密切观察，定期翻身、活动肢体。患者进入病房后检查受压皮肤情况，评估风险及提出相应护理措施。工作交接时详细沟通，根据情况使用气垫床，避免重点部位褥疮发生[7]。协助患者定期更换体位，每2 h翻身1次。在翻身过程中动作轻柔，避免因动作幅度过大造成患者跌落、气管插管脱出等意外情况。保持患者被褥及内衣柔软，床铺平整、干燥。对重点患者、危重患者必要时予以预防使用防褥疮贴及圈垫[8]。

1.5.5 营养支持心脏瓣膜置换术后加强营养支持，鼓励患者早日进食，对病重或带管时间长不能进食者，应早日行留置胃管进食，积极纠正贫血及低蛋白血症。鼻饲营养液要符合人体每日的营养需求，并根据情况予以适量的增减[9]。