伴长R-R间期心房颤动患者应用美托洛尔的安全性研究

陈东方，解鸣鸣，田军，席连英，戢运云，吴立荣

• 论著 •

伴长R-R间期心房颤动患者应用美托洛尔的安全性研究

陈东方，解鸣鸣，田军，席连英，戢运云，吴立荣

目的探讨美托洛尔治疗伴有长R-R间期心房颤动（房颤）患者的安全性。方法入选68例伴长R-R间期的房颤患者，根据治疗前长R-R间期与睡眠的关系分为睡眠相关组（44例）和睡眠无关组（24例），两组患者治疗前后均进行24 h动态心电图监测，比较两组患者应用美托洛尔前、后长R-R间期及心动过缓相关症状发生的情况。结果应用美托洛尔1月后，两组患者睡眠状态最长R-R间期均较用药前延长[（睡眠相关组（2650±146.0）ms vs. （2315±129.5）ms；睡眠无关组（2549±201.9）ms vs.（2764±171.1）ms；P＜0.05]，而在非睡眠状态下，睡眠无关组最长R-R间期明显延长[（2262±105.8）ms vs. （2406±120.2）ms；P＜0.05]且24 h长R-R间期阵数增加[（48.6±13.5）次 vs. （63.8±10.9）次；P＜0.05]，而睡眠相关组患者最长R-R间期及24 h长R-R间期阵数无明显变化（P＞0.05）。睡眠相关组无1例发生黑朦、晕厥等症状，而在睡眠无关组患者中，2例（8.33%）患者发生黑朦，无患者发生晕厥。结论对与睡眠相关性长R-R间期的房颤患者，应用美托洛尔进行心室率控制相对安全；但对与睡眠无关性长R-R间期房颤患者，应用美托洛尔需谨慎并应密切观察有无心动过缓的相关症状。

动态心电图；心房颤动；长R-R间期；美托洛尔；安全性

心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，具有较高的患病率和致残率，年龄＞60岁的人群中房颤发生率为1%，年龄＞69岁人群总房颤发生率超过5%[1]。房颤治疗原则包括复律、控制心室率、预防血栓栓塞等。美托洛尔是慢性房颤患者心室率控制的常用药物之一。随着动态心电图在临床上的广泛应用，房颤平均心室率较快而同时伴长R-R间期（≥2.0 s）被检出的情况也越来越多。多年来房颤伴长R-R间期常被诊断为二度房室传导阻滞[2]，而这也增加了临床医师对使用β受体阻滞剂应用的顾虑；但也有研究提示，房颤合并长R-R间期不能简单理解为房室传导阻滞[3,4]。本研究试图探索美托洛尔对合并长R-R间期的房颤患者长R-R间期及心动过缓相关症状的影响，以进一步了解应用美托洛尔控制心室率的安全性，报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象连续收集2012年1月至2013年12月在贵州省贵阳医学院附属医院心内科和湖北省房县人民医院心内科住院的房颤患者68例，其中男性46例，女22例；年龄28～86岁，平均（49.6±

10.3）岁；合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）32例，高血压病17例，风湿性心脏病11例，肺源性心脏病5例，扩张型心肌病3例。所有患者均行常规心电图、动态心电图检查和甲状腺功能测定。入选标准：①房颤持续时间＞7 d；②动态心电图显示存在长R-R间期（≥2.0 s）；③NYHA心功能分级Ⅰ-Ⅱ级。排除标准：①存在黑朦、晕厥等心动过缓的相关症状；②甲状腺功能异常；③既往有支气管哮喘病史；④入院后予药物或电复律及近2周内使用负性心率药物（如β受体阻滞剂、二氢吡啶类钙拮抗剂、胺碘酮、地高辛等）。最终共入选合格病例68例。所有患者根据临床需要应用ACEI、ARB、二氢吡啶类钙拮抗剂、利尿剂。

1.2 方法

1.2.1 动态心电图记录使用BI9000TL动态心电记录器连续24 h记录患者动态心电图，同时记录生活日记。通过计算机自动控制分析，人工筛选删除干扰，以R-R间期≥2.0 s定义为长R-R间期，记录患者一般情况（年龄、性别、病因、房颤持续时间）及心律失常相关临床症状，并对长R-R间期发生时间、阵数、最长R-R间期及非睡眠和睡眠状态下平均心室率进行统计。

1.2.2 分组根据用药前长R-R间期是否仅发生在睡眠之中，将患者分为睡眠相关组和睡眠无关组。分别比较两组患者用药前后非睡眠状态下最长R-R间期、睡眠状态下最长R-R间期、长R-R间期阵数，并比较两组患者应用美托洛尔后心动过缓相关症状发生情况。

1.2.3 给药方法完成首次动态心电图记录后，根据患者年龄、血压、平均心室率等情况，给予酒石酸美托洛尔（25 mg/片，江苏无锡阿斯利康制药有限公司）单药控制心室率，起始剂量12.5～25 mg/次，2/日。遵循ESC 2010年房颤诊疗指南关于房颤患者长期心室率控制的原则（静息心室率＜110 次/min，对仍有症状的患者则行严格心室率控制即静息心室率＜80 次/min，中等活动量心率适当增加）[5]，根据症状调整美托洛尔剂量，使患者症状改善，心室率控制达标。ACEI、ARB、CCB及利尿剂的使用不受限制。

1.2.4 随访应用美托洛尔后若有黑朦、晕厥等症状随时记录，剂量调整稳定后1月所有患者复查动态心电图，记录患者心律失常相关临床症状，并对长R-R间期发生时间、阵数、最长R-R间期及非睡眠和睡眠状态下平均心室率进行统计。

1.3 统计学处理所有数据采用统计软件SPSS16.0进行分析。计量资料以（±s）表示，计数资料以例数及构成比表示。计量资料采取成组或配对设计均数的t检验，计数资料采取四格表资料的χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线情况比较68例患者中仅睡眠中出现长R-R间期患者44例（睡眠相关组），24例长R-R间期与睡眠无关（睡眠无关组）。两组患者一般情况比较，睡眠无关组患者平均年龄更大、房颤持续时间更长、非睡眠状态最长R-R间期更长（P＜0.05），但两组患者性别构成、非睡眠及睡眠状态下平均心室率及夜间最长R-R间期无统计学差异（P＞0.05，表1）。

2.2 美托洛尔对长R-R间期的影响应用美托洛尔1月后，两组患者睡眠状态最长R-R间期均较用药前显著延长（P＜0.05），而在非睡眠状态下，睡眠无关组用药后最长R-R间期明显延长，且24 h长R-R间期阵数较用药前增加（P＜0.05），而睡眠相关组用药后最长R-R间期及24 h长R-R间期阵数与用药前相比无统计学差异变化（P＞0.05）（表2）。

2.3 美托洛尔对长R-R间期患者症状的影响睡眠相关组患者未发生黑朦、晕厥等症状，而在睡眠无关组患者中，2例（8.33%，2/24）患者发生黑朦，无患者发生晕厥。

3 讨论

心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常，也是心血管病患者就诊的常见原因之一。房颤严重危害人们的生命健康和生活质量，其不仅诱发和加重心力衰竭，还可能因附壁血栓导致周

围动脉栓塞尤其是脑栓塞而致残和致命。心室率控制是房颤药物治疗的主要内容之一[6]。在动态心电图未普及之前，医师常根据患者清晨静息心室率来调整美托洛尔的剂量[7]。而随着动态心电图的广泛应用，发现很多患者合并有长R-R间期而被诊断为二度房室传导阻滞[2]，而此类患者又常常伴有发作性心悸、短阵的快速心室率及平均心室率较快等临床状况，医师对此类患者使用美托洛尔也是顾虑重重。然而，多项研究表明，动态心电图检查发现R-R间期＞2.0 s并不能诊断为二度房室传导阻滞[8]，某些正常人睡眠中R-R间期最长可达4 s[9]。这可能与睡眠时迷走神经张力增加导致房室结隐性传导使心房冲动下传心室明显减少有关[2]。当患者在立位、活动及情绪波动时交感神经占主导作用，房室传导功能增强，心室率较快；而卧位、夜间及睡眠时，迷走神经作用增强，房室传导功能下降，传导比例明显增大，心室率较慢。Lo HM[10]等通过比较伴有二尖瓣病变的慢性房颤患者在二尖瓣置换术同时行心房隔离术后长R-R间期的变化时发现，38例成功转复为窦性心律的患者术前29例存在长R-R间期而术后仅1例仍存在长R-R间期。多项房颤导管消融临床实践也显示，导管消融前伴有长R-R间期的患者导管消融术后多数患者并未出现房室传导障碍的表现[11]。

本研究发现，对睡眠相关性长R-R间期的房颤患者，应用美托洛尔后未出现非睡眠状态下最长R-R间期的进一步延长及24 h长R-R间期发生次数的明显增多，也未发生心动过缓相关症状，而对睡眠无关组患者，睡眠及非睡眠状态下最长R-R间期均明显延长，24 h长R-R间期发生次数的明显增多，且少数患者出现心动过缓相关症状。这进一步证实：心房颤动合并长R-R间期与睡眠相关时为非病理性房室传导阻滞，与睡眠无关时应视为病理性房室阻滞。本研究提示对睡眠相关性长R-R间期的房颤患者，应用美托洛尔进行宽松的心室率控制是安全的，但对睡眠无关的患者，则需谨慎应用并密切观察有无心动过缓的相关症状并加强动态心电图的监测。

[1] 陈灏珠,主译. Braunwald's心脏病学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社,2007:773.

[2] 封增凯,赵月华. 心房颤动时洋地黄中毒的鉴别[J]. 中华内科杂志,1981,20(4):12.

[3] 庞伦祥,梁永华. 动态心电图对心房颤动合并长R-R间期的临床分析[J]. 临床心电学杂志,2005,14(4):259-261.

[4] 汪康平. 心房颤动合并二度房室传导阻滞诊断的争议[J]. 临床心电学杂志,2004,13(1):2-5.

[5] The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society ofCardiology(ESC). Guidelines for the management of atrial fibrillation[J]. European Heart Journal,2010,31(19):2400.

[6] 赵水平,胡大一. 心血管病诊疗指南解读[M]. 第3版. 北京:人民卫生出版社,2008:155.

[7] 黄从新,张澍,马长生,等. 心房颤动:目前的认识和治疗建议-2010[J]. 中华心律失常杂志,2010,14(5):328-69.

[8] 卢喜烈,帅莉,石亚君,等. 阵发性心房颤动伴心室长间歇的临床意义[J]. 临床心电学杂志,2006,15(2):114-5.

[9] Lundstrow T,Moor E,Ryden L. Differential effects of xamoterol and verapamil on ventricular rate regulation in patients with chronic atrial fibrillation[J]. Am Heart J,1992,124(4):197-203．

[10] Lo HM,Hsu KL,Lin FY,et al. Implications of prolonged pause in patients with chronic atrial fibrillation with mitral valve disease undergoing atrial compartment operation[J]. J Formos Med Assoc,2003, 102(11):762-7.

[11] 马长生. 心房颤动消融最佳适应证的心电图特征[J]. 临床心电学杂志,2008,17(4):274-6.

Safety of metoprolol in patients with atrial fibrillation complicating long R-R interval

CHEN Dong-fang, XIE Ming-ming, TIAN Jun, XI Lian-ying, JI Yun-yun, WU Li-rong. People's Hospital of Fang County, Shiyan City, Hubei Province, Shiyan 442100, China.

ObjectiveTo investigate the safety of metoprolol in treatment of atrial fibrillation (AF) complicating long R-R interval.MethodsThe patients (n=68) were divided into sleep-related group (n=44) and sleep-unrelated group (n=24) according to the relationship between long R-R interval and sleep before treatment. All patients were monitored with 24 h Holter before and after treatment. The changes of long R-R interval and symptoms related to bradycardia were compared in and between 2 groups before and after metoprolol treatment.ResultsAfter metoprolol treatment for 1 m, the longest R-R interval during sleep increased than before in 2 groups [sleep-related group: （2650±146.0） ms vs. （2315±129.5） ms; sleep-unrelated group: （2549±201.9）ms vs. （2764±171.1） ms; P＜0.05）]. Under non-sleep state, the longest R-R interval significantly increased [（2262±105.8） ms vs. （2406±120.2） ms; P＜0.05], and 24 h array number of long R-R interval increased [（48.6±13.5） times vs. （63.8±10.9） times; P＜0.05] in sleep-unrelated group. The longest R-R interval and 24-h array number of long R-R interval had no significant changes in sleep-related group (P＞0.05). There was no patient with amaurosis or syncope in sleep-related group, and 2 patients (8.33%) with amaurosis but no one with syncope in sleep-unrelated group.ConclusionIt is relatively safe to administrate metoprolol for controlling ventricular rate in AF patients with sleep-related long R-R interval, while in patients with sleep-unrelated long R-R interval, it must be careful to administrate metoprolol and the symptoms related to bradycardia should be observed.

Holter; Atrial fibrillation; Long R-R interval; Metoprolol; Safety

R541.75

A

1674-4055(2015)02-0237-03

2014-12-12）

（责任编辑：田国祥）

442100 湖北省十堰市房县人民医院(陈东方,解鸣鸣,田军,席连英,戢运云);贵阳医学院附属医院(吴立荣)

吴立荣,E-mail:63265179@qq.com

10.3969/j.1674-4055.2015.02.25