外侧联合前内侧入路手术治疗肘关节损伤三联征

祝军峰

外侧联合前内侧入路手术治疗肘关节损伤三联征

祝军峰

手术治疗；肘关节损伤；恐怖三联征

肘关节后脱位合并桡骨头和尺骨冠状突骨折称为肘关节恐怖三联征，最早由Hotchkiss[1]提出。是肘部严重的高能量损伤，属于复杂肘关节骨折脱位的一种。由于损伤机制复杂、诊治难度大、并发症多，故预后效果差。近年对该骨折脱位的致伤机制、诊断和治疗的认识不断加深，其治疗优良率已达80%～90%，加之该创伤通常不会危及生命，许明熙等[2]建议将此种损伤称为“肘关节损伤三联征”。2011年3月—2014年3月我科对13例典型肘关节损伤三联征患者采用外侧联合前内侧入路手术治疗，效果满意，报道如下。

1 临床资料

本组13例，男10例，女3例；年龄21～53岁，平均32.5岁；左侧6例，右侧7例；均为新鲜闭合损伤；损伤原因：跌伤5例，车祸4例，高处坠落伤4例；受伤至入院时间≤4天，入院后常规行肘关节正侧位X线片、CT平扫及三维重建检查。桡骨头骨折按Mason分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型8例；尺骨冠突骨折按Regan-Morry分型：I型4例，Ⅱ型7例，Ⅲ型2例。入院至手术时间3～8天，平均5.2天。

2 治疗方法

臂丛麻醉或全身麻醉。仰卧位，患肢外展，上止血带，采用肘关节外侧切口联合单独的肘关节前内侧切口。首先通过外侧入路（Kocher入路）处理桡骨头骨折，一般优先选择微型螺钉或钢板进行内固定而不选择桡骨头置换，然后对肘关节外侧韧带复合体进行临时缝合修复，将其固定在肱骨外上髁以维持肘关节的临时稳定，这有助于复位和固定尺骨冠状突骨折并恢复肱尺关节稳定性。接着做一个单独的肘关节前内侧皮肤切口，通过过顶入路（“overthe-top”）劈开旋前屈肌，将其和肱肌一并向外牵开，切开前侧关节囊显露尺骨冠状突。复位尺骨冠状突骨折块以后，使用微型螺钉或钢板进行固定；骨折块较小者，可采用不可吸收线缝合固定或结合锚钉进行固定。骨折重建完成后，对撕裂的肘关节外侧韧带复合体使用锚钉或不可吸收缝线进行最终的修复固定。然后前臂旋转中立位情况下进行肘关节屈伸20～130°的被动活动，以确定是否存在肘关节后方和后外方关节不稳，如果存在肘关节后方和后外侧不稳，检查桡骨头骨折及尺骨冠状突骨折的固定情况，如果有必要则再次对肘关节外侧复合体进行加强缝合修复。最后评估肘关节外翻稳定性，如果存在不稳，或术前MRI显示存在肘关节内侧副韧带断裂，则通过肘关节前内侧皮肤切口使用不可吸收缝线修复肘关节内侧副韧带。肘关节内侧副韧带修复后可即刻恢复肘关节外翻稳定性。逐层缝合关闭切口，不常规放置引流。

所有患者术后6周内使用铰链式塑料支具固定患肢，术后麻醉恢复后即嘱患者轻微活动患肢手指掌指及指间关节；术后第2天在医师监督下开始进行肘关节康复锻炼，在支具保护下，每天进行3～4次肘关节主动屈伸锻炼和前臂被动旋转锻炼，早期肘关节活动范围＜术中的10°，逐渐增加活动角度，4周内一般≤150°，当不进行功能锻炼时，维持肘关节屈曲90°前臂中立位。术后4周内每天给予3次25mg吲哚美辛口服以预防异位骨化，4周后如发现有异位骨化，则延长口服吲哚美辛至术后8～12周。

3 治疗结果

所有患者均获得随访，平均随访11.5（8～17）个月，无感染和皮肤坏死，无骨不愈合，无异位骨化发生，肘关节活动度屈曲平均（125±30）°，伸（25±15）°，前臂旋转（115±35）°。发生骨化性肌炎1例，术后9个月行肘关节松解后活动范围有所改善。患侧肘关节均未出现明显疼痛及不稳定。采用Mayo肘关节功能评分标准（MEPS），从疼痛（45分）、屈伸运动幅度（20分）、关节稳定性（10分）、日常生活功能（25分）评定疗效，优＞90分；良75～89分；可6O～74分；差＜60分。结果：优4例，良7例，可2例，优良率84.6%。

4 讨论

4.1 手术入路选择 肘关节损伤三联征可选择的入路有后侧入路、外侧入路、内外侧联合入路等。肘关节后侧入路，向两侧剥离筋膜皮瓣后，经肘内外侧间隙进入肘关节，须广泛剥离软组织，增加了血肿、异位骨化和皮瓣坏死等风险；单一外侧入路，对暴露尺骨冠状突有限，特别是冠状突前内侧面的骨折，也无法通过此切口处理内侧副韧带。使用外侧联合前内侧入路手术创伤更小，更利于显露和处理桡骨头骨折及尺骨冠状突骨折。根据肘关节损伤三联征的损伤机制，肘关节关节囊及韧带的损伤是从肘关节外侧开始延伸至肘关节内侧，通过外侧入路修复桡骨头骨折和肘关节外侧韧带复合体不仅重建肘关节的稳定性，而且有助于修复尺骨冠状突骨折。通过前内侧入路，劈开旋前肌群并和肱肌一起向外牵开，从前侧切开关节囊，可以直接显露和固定尺骨冠状突骨折；先临时修复肘关节外侧韧带复合体，完成尺骨冠状突骨折处理后再用锚钉修复重建，因为在复位和固定尺骨冠状突前肱尺关节通常处于脱位或不稳定状态，当完成尺骨冠状突固定以后肘关节的稳定性和解剖关系会更好，在这时再使用锚钉技术完成肘关节外侧复合体的最终修复更为合适。骨性结构修复完成后再进行韧带重建可以更好的调节肘关节外侧韧带复合体的张力，避免出现松弛或紧张。通过肘关节前内侧皮肤切口还可以修复肘关节内侧副韧带。

4.2 桡骨头处理 桡骨头约提供肘关节30%的外翻稳定性.当内侧副韧带功能不全时，桡骨头的修复重建尤为重要[3]。恢复桡骨头的完整性，维持肘关节外侧柱的稳定，这两项基本“要素”现已达成共识。一般优先选择进行内固定而不是桡骨头置换，切勿盲目切除桡骨头；对于骨折碎片＜25%且不能固定的情况下，可以考虑将其去除，其余均应考虑固定，桡骨头复位后可采用微型螺钉或微型钢板进行固定，对于MasonⅢ型桡骨头骨折，如果关节面部分的粉碎骨块超过3块以上,在复位固定困难时，可考虑桡骨头假体置换。Leigh等[4]手术治疗24例肘关节损伤三联征患者，桡骨头修复13例，置换11例，平均随访41个月，发现桡骨头复位固定和桡骨头置换最终临床效果是相似的，虽复位固定组并发症发生率要显著高于置换组，但对年轻患者，仍建议首选桡骨头骨折复位固定术。也有学者[5]采用同种异体骨部分置换桡骨头，经长期随访发现植骨均愈合，疗效确切，认为可能是桡骨头假体置换的一种替代选择。

4.3 尺骨冠状突处理 冠状突是肘关节重要的稳定结构，具有维持肘关节轴向稳定、后内侧、后外侧旋转稳定及防止肘内翻的重要作用。修复冠状突骨折对于重建肘关节稳定性十分重要，为确保肘关节稳定性，冠状突骨折块无论大小均需固定，目前已经达成共识。冠状突至少需要一半以上的高度才能保证肱尺关节矢状面的稳定。故骨折是否超过冠状突的50%是选择固定方式重要参考标准。对Regan-MorryI型骨折可采用不可吸收线以“套索”方式缝合固定于冠状突基底部或结合锚钉进行固定；对Regan-MorryⅡ、Ⅲ型骨折应尽可能通过微型螺钉或钢板进行固定。

4.4 韧带修复 肘关节的稳定性主要由骨性结构和周围关节囊韧带提供，当骨性结构恢复，韧带的修复就至关重要。2009年肘关节损伤三联征治疗指南里外侧副韧带常规修复重建已达成共识。在McKee的研究中，肘关节损伤三联征所有病例都有合并外侧副韧带撕裂，外侧副韧带通常自肱骨远端外侧髁的起点处发生撕脱，形成一骨性裸区，术中可在外侧髁处进行钻孔，用不可吸收缝线进行缝合或以锚钉固定。对于内侧副韧带是否进行常规修补，近年来成为争论的焦点。Forthman等[6]对21例肘关节损伤三联征患者采用仅修复外侧副韧带、不修复内侧副韧带的方法治疗，获良好疗效。Leong等[7]对13例肘关节损伤三联征患者常规修复内侧受损结构，平均随访25个月，获优10例，良3例。他们建议对于肘关节损伤三联征应常规修复关节内侧结构。我们的经验是，骨性结构恢复后，修复外侧副韧带，然后评估肘关节外翻稳定性，如肘关节仍不稳定，或术前MRI显示存在肘关节内侧副韧带断裂，则通过肘关节前内侧皮肤切口使用不可吸收缝线修复肘关节内侧副韧带。修复内侧副韧带时，肘关节应处在屈曲45°位，因为此位置内侧副韧带前束恰处于紧张状态。肘关节内侧韧带修复后可即刻恢复肘关节外翻稳定性。

［1］Hotchkiss KN.Fractures and dislocations of the elbow In：Rockwood CA，Green DP，Bucholz RW，et al.Rockwood and Green’s Fractures in Adults［M］.4th ed.Volume 1 Philadelphia：Lippincott-Raven，1996：929-1024.

［2］许明熙，盛雷.对肘关节“恐怖三联征”疾病名称的商榷［J］.中华外科杂志，2012，50（9）：826.

［3］丁晓飞.肘关节损伤三联征的诊治进展［J］.医学信息，2013，26（4）：687-688.

［4］Leigh WB，Ball CM.Radial head reconstruction versus replacement in the treatment of terrible triad injuries of the elbow［J］.J Shoulder Elbow Surg，2012，21（10）：1336-1341.

［5］Turner RG，Rispoli D，Lopez-Gonzalez FM，et al.Partial allograft replacement of the radial head in the management of complex fracture dislocations of the elbow［J］.J Shoulder Elbow Surg，2012，21（3）：396-404.

［6］Forthman C，Henket M，Ring DC.Elbow dislocation with intra-articular fracture：the results of operative treatment wi thout repair of the medial collateral 1igament［J］.J Hand Surg（Am），2007，32（8）：1200-1209.

［7］Leong WK，Oh JK，Hwang JH，et al.Results of terrible triads in the elbow：the advantage of primary restoration of medial structure［J］.J Orthop Sci，2010，5：612-619.

（收稿：2015-04-03 修回：2015-06-29）

浙江省衢州市中医医院骨科（衢州 324002）