陶筱娟治疗干燥综合征经验

张雯

陶筱娟治疗干燥综合征经验

张雯

干燥综合征；名医经验；陶筱娟

干燥综合征（sjogren syndrome）是一种主要累及全身外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，以唾液腺和泪腺症状为主，也可伴有关节疼痛及内脏损害。目前治疗主要是对症治疗，糖皮质激素及免疫抑制剂有一定疗效，但同时也存在一定的副作用。陶筱娟主任医师是第五批全国老中医药专家学术经验传承工作指导老师、浙江中医药大学硕士生导师，在多年的临床实践中，立足于中西医结合辨治干燥综合征，取得良好的临床疗效。笔者有幸跟随陶筱娟教授学习，受益匪浅。今总结陶筱娟教授治疗干燥综合征方面的经验，供同道临证参考。

1 阴虚为本，重视肝肾

《黄帝内经》提出“燥胜则干”，《素问·病机气宜保命集》云：“诸涩枯涸，干劲皲揭，皆属于燥，涩枯者，气衰血少，不荣于皮肉，气不通利，故皮肤皲揭而涩，及甚麻痹不仁”。干燥综合征临床表现为口干眼干，伴有关节疼痛，病属中医“燥证”、“燥毒”、“燥痹”范畴。干燥综合征之“燥”与一般六淫燥邪致病不同，与季节无明显关联，起病隐匿，病程冗长，且缠绵难愈，因此其燥为“内燥”。《类证治裁》曰：“燥有外因，有内因……，因于内者，精血夺而燥生。”提示精血亏虚是内燥的根本原因，故阴虚液燥为其病机之根本。

《通俗伤寒论》云：燥“先伤肺经，次伤胃液，终伤肝血肾阴。”肾主水液，主一身之津液和一身之阴，燥痹的发生与肾脏的病变关系密不可分，肾气实则津液充足，肾气虚衰则津液衰，五液的化生亦全赖于肾阴的涵养。干燥综合征发病以中年以上女性居多，女子以阴为本，以肝为先天，女子易见情志失调，肝郁化火，阴虚阳亢而生燥；肝肾同源，肾恶燥而肝若急，肾得液养而源充，肝得水涵而潜静。因此肝肾阴虚在其病机中占重要的地位。

干燥综合征的病机是阴虚为本，重视肝肾。治疗以滋阴润燥为基本法则，并重视肝肾两脏。陶筱娟主任常以六味地黄丸、二至丸、一贯煎等方为基本方，加减化裁而治，取得较好的效果。并自拟润燥方[1]：熟地30g，天冬、麦冬各15g，玉竹30g，五味子10g，白薇、柴胡各6g，枸杞子15g，菊花10g，白芍、当归各15g，石菖蒲6g；方中熟地、天冬、麦冬、玉竹、五味子、白薇通补肺、胃、肾三脏之阴以治本；柴胡、枸杞子、菊花疏肝清热明目；白芍、当归养血而补肝阴。

2 从气论治，贯穿始终

《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”气与津液关系密切：气旺则津充；气机调畅，则津液的输布排泄正常。因此，陶筱娟主任认为在干燥综合征的治疗中应从气论治，补气、调气贯穿始终，从而达到“阴平阳秘，精神乃治”的治疗目标。

宣降肺气。肺主一身之气，主通调水道，通过肺的宣发肃降将水液布散全身，故治疗时一方面需用养阴润肺之品，以补肺本身阴液，入天麦冬、南北沙参、石斛等；另一方面需用宣肺之品，以恢复肺的输布津液的功能，如桔梗、紫苑、杏仁、桑叶等。

调节脾胃。脾为胃行其津液，脾虚则津液乏源，患者除燥象外，尚有腹胀、便溏、纳呆等症，甚则有口黏、苔黄腻或白腻夹湿之象，且湿浊内阻，可化热而变生湿热郁遏之征，使津液输布失常。因此，治宜补脾益气，生津益水，方用参苓白术散、三仁汤、补中益气汤等加减。

舒肝养肝。该病女性居多，且中年者多，“女子以肝为先天”，肝气郁结在发病中起到重要作用，故治以舒肝养肝，从气调治，以助津液之布散，可合用四逆散，加郁金、菊花等。

通经络之气。叶天士《临证指南医案·燥》指出：“燥为干涩不通之疾”；津液耗损，津不足以调营载血，血液浓浊，流行瘀滞；气虚推动无力，津液停滞，形成水湿痰饮，阻闭经络，痰瘀互结。故治以活血化瘀、逐痰散结，陶筱娟教授常伍用当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、鸡血藤、贝母、牡蛎、玄参、山慈姑、丝瓜络等药；对于瘀滞丛生者，加用水蛭、地鳖虫等虫类药，以搜络祛瘀，使津液之道畅通。

3 燥毒为变，清热解毒

阴虚液燥为干燥综合征病机，陶筱娟教授对于“燥”又有另一番理解。阴精亏虚而生内燥，外感温热邪毒陷入营血，燔灼营阴，津液耗损，亦可产生燥证，燥盛日久，蓄于体内，难以排出，转而可形成“燥毒”，所谓的“毒”系脏腑功能和气血运行失常致使体内的生理或病理产物未能及时排出，蕴积体内过多，以致邪气亢盛，败坏形体而转化为“毒”，故在临床表现中除有口干、目干、舌质红绛、苔少舌裂等阴虚水涸之象，还可有发热、口干苦、口臭、目赤、腮腺肿痛、皮肤紫癜、结节等毒邪内盛，或毒瘀互结的症状。因此陶筱娟主任在治疗过程中，常合用清热解毒之法。在清热解毒药的选择上，侧重用甘寒凉润之品，而对于苦燥伤阴之品常少用或不用。叶天士指出：“上燥治气，下燥治血，慎勿用苦燥之品，以免劫烁胃津”，汪瑟庵也指出：“证喜柔润而恶苦燥之品，因苦燥伤阴之故”。在选药上常用金银花、贯众、蒲公英、半边枝莲、连翘、白花蛇舌草、紫花地丁、生地等，而少用或不用苦参、黄连、黄芩、黄柏、龙胆草等。

4 验案举例

任某，女，48岁，2012年11月17日初诊。2年余前出现口干，吞咽困难，以进食干性食物为明显，咽部有阻塞感。8个月前出现颜面部红斑，诊断为“干燥综合征”，予“美卓乐”治疗。症见：乏力，口干，吞咽食物有阻塞感，面红，腰酸，胃纳一般；舌淡红，苔薄白，脉细。证属阴虚内热，拟滋阴降火。拟方：生、熟地、山萸肉各15g，淮山药、路路通各30g，丹皮10g，茯苓15g，泽泻、淡竹叶各10g，白芍、天冬、麦冬各30g，桔梗10g，天花粉12g，14剂，水煎服。药后感口苦、口干，晨起面红，乏力稍缓解，舌淡红，苔薄白，脉细，证属肝经郁热，治以滋阴清肝，拟方：川柏15g，知母12g，天冬、麦冬、当归各30g，菊花、丹皮各10g，玄参30g，柴胡6g，南、北沙参各30g，五味子15g，白芍、女贞子各30g，淡竹叶10g，14剂，水煎服。药后面红稍好转，乏力好转，口苦减轻，舌淡红，苔薄白，脉细，继原法，拟方：川柏9g，知母12g，天冬、麦冬各30g，当归30g，菊花、丹皮各10g，玄参30g，柴胡6g，南、北沙参各30g，五味子15g，白芍、女贞子各30g，淡竹叶10g，枸杞子15g，14剂，水煎服。此后以上方调理，患者诸症缓解。

按：此证为燥证，肾为先天之本，肾阴亏虚，肾水无以滋养机体故全身乏力，阴亏津液无以上承于口则口干、吞咽食物有阻塞感，阴虚阳亢则面红，肾虚腰府失养故腰酸，脉细为肾阴虚之象。立法为滋阴补肾，以六味地黄丸为主方，方中熟地、山萸肉、淮山药配泽泻、丹皮、茯苓三补三泻以滋阴降火，加用天、麦冬养阴润肺，白芍、天花粉清热生津，桔梗宣肺以利津液输布，路路通、淡竹叶利湿。二诊时因口干、口苦明显为肝经热象，治以滋阴清肝为法，以天、麦冬、南、北沙参、白芍、五味子、女贞子养阴润燥以治本，当归养血益阴，川柏、知母、丹皮清虚火，柴胡引入肝经而清肝经之热，菊花助清肝经之热。此诊正是以滋阴润燥为本，疏肝清热为辅，活血通络为助。

［1］郑红霞，陶筱娟，于健宁.润燥方辅助治疗原发性干燥综合征30例临床观察［J］.中国中西医结合杂志，2010，30（4）：436-438.

（收稿：2015-06-10 修回：2015-08-05）

杭州市红十字会医院风湿免疫肾内科（杭州 310003）