程晓霞治疗慢性肾病经验

李秋芬程晓霞

程晓霞治疗慢性肾病经验

李秋芬1，2，3程晓霞2，3

慢性肾病；中医；程晓霞

程晓霞系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，对中医治疗慢性肾脏疾病具有独特的经验。本人有幸跟师伺诊3年，以下就跟师学习的点滴体会，阐述如下。

1 重视脾虚在慢性肾小球疾病发病中的地位

慢性肾病，通常指慢性肾小球疾病。临床表现以蛋白尿、血尿、水肿、甚则血肌酐升高为特点。肾主水，肾主藏封，司开阖，当肾虚不能封藏，精微下泄，开阖失司，水液内停，即可表现为水肿、尿检蛋白或血尿，与西医的慢性肾小球疾病临床表现吻合，故许多医家认为慢性肾小球疾病的病因以肾虚为主，临床治疗多从补益肾气着手。程晓霞老师则指出肾病除补肾之外，脾虚也是引起肾小球疾病的重要因素，提出了脾虚致肾病的观点。

在历代中医文献有较多脾虚导致肾病诸证的论述，如《金匮要略》“中气不足，溲便为之变”；《医学衷中参西录·理血论》指出：“中气虚弱，不能摄血，又秉命门相火衰弱，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而出也。”可见慢性肾小球疾病的病位虽然在肾，但与脾虚有着密不可分的关系,脾虚也是慢性肾病的发病原因之一。

李东垣在《脾胃论》指出“百病皆由脾胃衰而生也。”五脏皆赖后天脾胃运化之水谷精微充养，故而脾病则五脏皆病，肾病也不例外。脾主升清，脾气健运方能行其运化升清之职，脾的升清功能正常，才能发挥气的固摄作用。作为人体的精微物质，蛋白质和血液亦属“清”的范畴。若脾虚不能升清，则清气在下，与浊中之浊相混，清浊相混，随尿而出，遂见蛋白尿、血尿。

浙江地处江南，地气多湿。湿为阴邪，喜伤脾阳，脾阳不足，复生湿邪，内外相感，脾气益损，变证丛生。湿性缠绵重浊，导致疾病迁延难愈，而湿邪又最难祛除，惟有脾气健运方可使水湿得化。脾胃气虚时，则脾不能健运，脾虚不能为胃行其津液，不能将胃纳入的水谷精微转运周身。津液也不能及时的转输至肺、肾诸脏,气化蒸腾为汗液、尿液排出体外，停滞体内,泛于肌肤而成水肿。水湿内停，又可干扰肾失封藏，精微下泄，加重蛋白尿、血尿。

故在临床论治慢性肾脏疾病时，必须注重健运脾胃。程晓霞老师于健脾之法，特别提出“诸虚难平，妙在轻缓”。选用药物治疗时强调两点：一是“平”，即平调阴阳，平补气血。二是“轻缓”，轻乃轻剂，药量轻微。缓指两方面，一方面为药性甘淡平和，不寒不热，不腻不燥，以平为期。另一方面，是肾病往往需要进行缓慢而持久的系统治疗，切不可求一时速效。

2 重视风湿之邪

在各类肾小球疾病中，临床上表现为大量蛋白尿、尿中泡沫多，无论中医辨证为何证型，联用雷公藤多甙片均可获得显著疗效。而雷公藤属于祛风胜湿中药，提示风湿之邪的存在。

2.1 延伸“风胜则动”的理论，提出“肾因风过动”导致大量蛋白尿 “风胜则动”，语出《素问·阴阳应象大论》，指风气偏胜可导致多种动摇之类的病证。邱幸凡教授[1]将“风胜则动”的“动”象概括为八个字，即“不动而动”和“动而太过”。所谓“动而太过”，则是指人体正常活动的部位出现了异常太过的动象，如哮喘、心之悸动、腹泻等。这种“动”的症候,可表现为内脏的各种异常动象，如肠的过动导致腹泻，外感或内伤风邪客于心导致的心动过速等等[1]。

程晓霞老师认为上述理论可引申为脏腑功能的“动而太过”。在肾脏，大量蛋白尿可引申为肾脏的“动而太过”。肾脏每天滤过产生蛋白尿的量是有一定范围的，这是肾脏生理范围的“动”，是正常的“动”。当“风”邪内扰于肾，使之过动，导致肾脏高滤过，高灌注，出现大量蛋白尿，尿中可见大量泡沫尿，这也正是风动之象。这就是说，“肾因风过动”，大量蛋白尿是肾脏“动而太过”的结果。说明风邪在蛋白尿的发生中起着重要作用。

2.2 外感和内伤均可导致“风湿内扰” 外感风湿之邪，内归脾肾，风湿二邪兼挟为病，使风借湿势直袭病所（脾肾），湿凭风性（风性开泄）碍其开合，使脾气不能升清，肾失开阖，清浊不分，精微下泄，共同引起蛋白尿的发生。外感风湿之邪可伤及脾肾之气，而脾肾气虚则又可能内生风湿，并与原来外感风湿之邪同气相求，内外相召，使脾肾之气更损，恶性循环，加重病情，蛋白尿愈加增多。膜性肾病尤为明显。

2.3 祛风胜湿药治疗有效反证风湿内扰是致病因素

风湿内扰，损伤脾肾二脏，使精微不藏，精气下泄，发生大量蛋白尿。风湿合邪为病，则疾病不但迁延难愈，而且变证较多，时轻时重,难以尽愈。治疗关键在于及时祛除风湿之邪，恢复脾肾之气化功能。雷公藤等祛风湿药能减少蛋白尿，延缓病情进展，已经在多年的广泛临床应用中被公认。这从结果上反证，肾小球疾病的病程中始终都有风湿之邪的存在，并且祛风湿治疗有效。

3 取类比象，引入络病理论

肾脏是由肾小球和小管间质构成的，肾小球是由无数的毛细血管网络组成，中医的络脉与西医的毛细血管存在相似的结构基础，提示肾小球疾病与络病密不可分。这是因为中医的络脉是由经脉支横别出，又逐层细分，纵横交错，遍布全身，分布在脏腑组织间的网络系统，而分布于肾脏的称为肾络。而组成肾小球的毛细血管来自于肾小动脉进入肾小球后的逐级分支而成肾小球内毛细血管网，这与肾络结构特点相似。《灵枢·痈疽》有“中焦出气如露,上注溪谷而渗孙脉,血和则孙脉先满，溢乃注于络脉”的论述,反映了络脉具有满溢灌注、渗布血气于全身的生理功能[2]。人体中的毛细血管是血与其他物质在系统末端发生广泛的交换与流通的结构基础。这说明二者的生理功能类似。那么，二者在病理上也有类似之处呢？在肾脏病理方面，肾组织可见多种病理变化，如肾内毛细血管微血栓形成，肾小球节段硬化等，都是肾小球毛细血管网瘀阻闭塞导致的病变。而中医也有“久病入络”、“久病成瘀”的理论。因为久病，气机郁滞、经络中血行不畅、络脉失养、血液凝结为瘀血，随血流无处不到，痹阻经络为患，又可阻碍气血的运行，加重瘀血，甚至形成癥瘕。这说明，二者不仅在机构基础上相似，而且在生理和病理上也是类似的。通过取类比象，久病入络的机理同样适用于肾小球疾病，尤其是血瘀证的辩证。

4 善用药对

所谓“药对”是两味中药的联合使用，协同增效。在中医发展过程中形成了许多安全有效的药对，例如黄芩和白术可是清热安胎的对药。这种应用属于“七情”中“相须”范畴。这些药对有的以中药的性能功效为依据，有的以治则治法为依据等，逐步形成了“药对”理论，尤其是现代，从研究药物配伍的作用机理出发,对提高临床疗效起着极其重要的作用[3]。程晓霞老师在慢性肾病治疗中，常用多组药对：如“穿山龙与汉防己”可以祛风湿，而药理研究，可以拮抗肾间质纤维化；“鸡血藤与仙鹤草”可以养血通络，“金樱子与芡实固肾气减少蛋白尿”，“萆薢与凤尾草改善尿频”，“桑枝与绞股蓝”降脂浊等。

5 重视肾病缓解期的治疗，推崇后期膏方调养

膏方[4]，是一种将中药加水反复煎煮，去渣浓缩后，加冰糖及胶类药制成的半固体剂型。江浙地区历来就有冬令进补膏方的风俗。程晓霞老师也重膏方调养，常在以下人群中使用膏方：①由于慢性肾病不能根治，疾病稳定期服用膏方，调补脾肾，充养先后天之本，帮助疾病获得长期稳定。②在某些疾病后期，如肾病综合征激素撤减期，膏方补肾填精，减少复发，顺利撤减激素。③在肾病易患人群中服用膏方，先安未受邪之地，预防发病，如慢性肾病反复外感的亚健康人群等。程晓霞在长期的临证过程中，形成了一定的膏方组方特点。①因时制宜:肾气与冬气相通应，肾所藏之精气有抵御外邪使人免生疾病的作用,肾病患者冬令（因时）进补尤为关键。②调补脾肾，先开脾胃：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”（《素问·阴阳应象大论篇》），而服用膏方的常为老人、大病之后、久病体虚、疾病向愈收功等人群。此类患者常为脾虚难运，必须在服用膏方前给予健运脾胃的开路方，为膏滋药的消化吸收创造条件。例如胸闷、纳呆、苔腻者,先给予陈皮、川朴、积壳、神曲等药,以理气化湿健胃。如无上述症状，也可以先进行试探性的调补，观察其服药反应，作为开好膏滋药处方的依据。一般开路药处方，以服2周为宜。③膏方不惟补：膏方不仅是滋补强壮的药品，更是治疗慢性疾患的最佳剂型。应明察病者阴阳气血之偏胜。用药物之偏胜来纠正。故膏方之制订，首当重视辨证论治，切莫迎合病家喜补重贵心理，一律投以野山参、鹿茸之类。④用药平和：慢性肾脏病多为阴阳气血失衡，只可缓图，不得骤取，强调用药平和。尤其对于老年人，更加如此。方中一般较少使用桂、附等辛温大热之品，亦少用人参、鹿茸等峻补之药以图一时之效。补益多以平补为主，如太子参、淮山药、扁豆之属，甘平而不温燥。偏阳虚者，多用黄芪、党参等温补之品，甘温而不过热；偏阴虚者，多用地黄、首乌等清补之类，甘凉而不滋腻。补益药物中配合理气化湿醒脾助运之品，佛手、枳壳、木香、陈皮等，使补而不滞，以消助补，防止碍胃。药物通常数十味，配伍精当而不显庞杂。

［1］邱幸凡，《内经》经义阐发及应用举隅［J］.湖北中医学院学报，2005，7（4）：36-37.

［2］李君平，张超，黄海量.浅谈“久病入络”［J］.中医药临床杂志，2004，16（4）：361-362.

［3］徐国龙.试论中药药对组成的原则与方式［J］.中国中医基础医学杂志，2002，8（3）：61-61.

［4］易岚，邹燕勤.应用膏方治疗肾病的经验［J］.辽宁中医杂志，2010，37（7）：1222-1224.

（收稿：2015-09-27 修回：2015-10-16）

浙江省中医药科技计划项目（No.2014ZB096）

1浙江中医药大学（杭州 310053）；2浙江中医药大学附属广兴医院肾内科（杭州310007）；3程晓霞名中医继承工作室（杭州310007）

李秋芬，Tel：13429178290；E-mail：85782306@qq.com