锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的并发症探讨

徐 杰 陈智能 王龙剑 倪永伟

锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的并发症探讨

徐 杰 陈智能 王龙剑 倪永伟

肩锁关节脱位；锁骨钩钢板；并发症

肩锁关节脱位是常见的上肢创伤，近年来采用锁骨钩钢板治疗Rockwood分型Ⅲ～Ⅵ型肩锁关节脱位，以固定确切、操作简单、符合局部解剖及生物力学要求、不损伤关节面、可早期功能锻炼及容易在基层开展等优点，成为治疗首选。但对于锁骨钩钢板在临床应用中出现的并发症的报道较少。笔者对2012年1月—2015年1月本院使用锁骨钩钢板治疗Rockwood分型Ⅲ～Ⅵ型肩锁关节脱位的患者共146例进行回顾性分析，以评价锁骨钩钢板疗效，分析并发症产生原因，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院肩锁关节脱位患者146例，其中男81例，女65例，年龄18～78岁，平均50.4岁。其中车祸伤98例，高处坠落伤31例，摔伤17例；合并颅脑损伤30例，合并肋骨骨折、血气胸49例，多发性骨折及复合伤13例。

1.2 手术方法 患者沙滩椅位,患肩垫高。切口以肩锁关节为中心，沿锁骨远端横切口切开皮肤，逐层分离，显露肩锁关节及断裂的肩锁韧带、喙锁韧带，清除破碎的关节软骨盘，游离肩峰后下方的软组织及骨膜，复位肩锁关节。用锁骨钩钢板钩端紧贴肩峰后下方的骨质，使其进入足够的深度，外展、上举、旋转肩关节使肩锁关节紧密嵌合。钢板塑形预弯使其紧贴锁骨上方皮质,用3～5枚直径3.5mm螺钉服贴固定钢板于锁骨即可。修补肩锁韧带及关节囊（其中RockwoodⅣ型和RockwoodⅤ型行铆钉喙锁韧带重建），重建三角肌、斜方肌止点。

1.3 术后处理 三角巾悬吊患肢，术后第3天开始进行被动外展及外旋功能锻炼，术后2周达到外展90°，后逐步过渡到主动功能锻炼。肩锁韧带和喙锁韧带愈合修复需要4个月左右，一般术后6个月拆除内固定，少部分患者因个人因素延迟至1年左右拆除内固定。

2 结果

本组146例，随访6个月～2年，平均9个月。按Constant-Murley法[1]在术后3个月时评价肩关节功能，其中优88例，良48例，差10例，优良率93.1%。在评价为良和差的患者中，术后出现不同程度的肩部疼痛（在排除切口疼痛的情况下）37例，多发生在功能锻炼时，尤其在前屈和外展肩关节时表现明显，疼痛最剧烈的时刻为肩关节活动的初始和达到最大自主活动度的时候。术后3个月发生肩峰下骨溶解3例，术后2个月发生近端螺钉拔出1例，内固定拆除时发生钢板和钩端结合处断裂2例。术后1个月肩关节间隙增宽1例，肩关节半脱位1例。

3 讨论

肩锁关节的稳定性主要依靠肩锁韧带和喙锁韧带维持，三角肌前部纤维和斜方肌的上部纤维也提供动力稳定作用。肩锁骨钩钢板通过杠杆原理，维持肩锁关节在水平、垂直及旋转方向上的稳定，同时又保留肩锁关节的生物力学功能，提供相对稳定的无张力环境，有利于损伤后的韧带和软组织的修复。本组患者3个月后肩关节功能优良率达93.1%，高于文献报道的90%优良率[1]。现对锁骨钩钢板治疗术后并发症情况进行分析。①肩峰下骨溶解。X线表现为钩端上方肩峰骨质可见光滑槽型低密度影，部分亦可见钩端进入肩峰骨质。本组3例术后3个月复查X线时发现明显肩峰下骨溶解，肩部无明显不适，术后6个月内拆除内固定，3个月后复查显示肩峰下溶解骨质已愈合；其中2例为重体力劳动者，1例为老年患者，行CT扫描显示锁骨钩钢板的钩端已进入肩峰骨质。肩峰下骨溶解可能原因有：肩峰下骨皮质承载的提拉应力伴随长期微动产生磨损吸收；重体力劳动，应力加大，促使磨损加强；老年骨质疏松，骨溶解及吸收加剧。部分国外学者建议锁骨钩钢板可长期植入，不用取出，对日常活动没有影响[2]，但笔者建议术后患者禁止剧烈运动及重体力劳动，早期取出内植物。②肩部疼痛及活动障碍。术后肩部疼痛异物感和功能活动障碍是最常见的并发症。本研究发现，疼痛部位多位于肩峰部或上臂外侧，前者较多。肩峰部疼痛多为术后早期疼痛，少部分可延续至后期，疼痛性质为单纯疼痛，伴有肩部外展功能活动障碍；上臂外侧疼痛多存在于术后早期，疼痛性质为酸痛、胀痛或明显异物感，不伴有功能活动障碍。本组患者在评价为良和差的患者中，有37例术后出现不同程度的肩部疼痛，占所有患者的25%，其中34例患者通过功能锻炼、中药理疗等治疗，2～6周后疼痛明显缓解，3例患者未获得明显缓解，长期疼痛并伴有肩关节外展功能活动障碍，在内固定取出后疼痛缓解，1个月后外展功能基本恢复正常。③内固定断裂或近端螺钉拔出。本组术后2个月门诊复查时X线显示近端螺钉拔出，肩锁关节半脱位1例，予增加锁骨钩钢板长度，再次手术固定；2例在内固定拆除时发现钢板和钩端结合处断裂。可能原因：锁骨钩钢板通过杠杆作用，承受肩峰与锁骨远端之间的剪切力，近端区域为高应力区，在应力遮挡作用下，处于钢板体部下方的锁骨骨质逐渐变疏松，骨密度下降；锁骨中外1/3交界处，为锁骨形态移行区，此处由三角形逐渐变为扁平形态，骨质抗拔出能力较弱，而钩钢板近端螺钉多位于此处；钩钢板近端与锁骨固定后作为杠杆的一端，相对应肩峰与钩端为杠杆的另一端，钢板和钩端结合处成为应力集中点，在长期患肢活动及负重时，此处易出现断裂。上述原因结合长期反复的应力作用，致使钢板近端螺钉拔出或内固定断裂。④肩关节间隙增宽和肩关节半脱位。本组1例患者术后第2天复查X线显示肩锁关节间隙正常，术后3天功能锻炼，自主活动外展达到120°，无明显疼痛，术后1个月复查X线显示肩锁关节间隙较前明显增宽，锁骨端上抬，术后2个月复查显示肩锁关节间隙增宽较前增加，后让患者减少活动量，6个月后拆除内固定，与健侧比较，患侧间隙增宽明显，锁骨端明显抬高，但患者肩部功能活动正常。1例患者术后X线显示肩锁关节间隙变窄，喙锁间距较对侧变小，术后外展及上举功能活动受限，行CT检查显示肩锁关节前方半脱位，内固定拆除后肩部功能未见明显改善。原因：高龄患者，韧带肌肉松弛，术中斜方韧带和三角肌止点以及肩锁韧带和关节囊未充分修复；钢板钩端转角处角度过大，术中未充分塑形，钩端与肩峰存在向内和向上滑动趋势；钢板选择欠佳，钩端过短，或肩峰下软组织及骨膜未充分分离使钢板钩端插入较短；术后患者过早活动或早期活动幅度较大，使已修补的韧带或关节囊再次撕脱；肩峰的后方为骨性结构，前方是开放的，只有软组织的阻挡，锁骨钩钢板对于前后方向移位控制欠佳，易发生偏前而导致关节前方半脱位[3]。

并发症预防：①术前内固定的选择。锁骨钩钢板能提供的钩端垂直部分的深度为14～18mm，锁骨钩长度为18～24mm，术前可通过测量肩峰厚度和宽度，结合患者骨骼大小，选择钩端深度、钩端长度及弯度适中的钢板，减少对软组织刺激，同时避免出现肩袖的卡压或过度复位，防止肩关节撞击发生、肩关节间隙增宽及脱钩等。②术中手术操作暴露切口时注意保护锁骨上神经；常规清理肩锁关节内的关节软骨、滑膜等，以减轻术后肩部慢性疼痛；钢板应紧贴骨膜插入，与骨皮质紧贴，可增加稳定性，也减少对骨膜的刺激；使用4～5孔钢板，固定钢板侧的固定螺钉不能少于3枚，避免全部应用锁定螺钉；术中固定结束后应大幅度多方向活动肩关节，了解钩端的活动及脱钩的潜在风险；术中尽可能修复肩锁韧带和喙锁韧带，恢复肩锁关节的解剖结构，以利术后康复[4-5]。③术后早期功能锻炼有利于肩关节功能恢复，但早期大幅度的肩关节活动会加重局部损伤[6]，故术后3周三角巾悬挂，切勿过度外展或上举肩关节，以利于韧带及关节囊的早期修复，根据患者肩部恢复情况，进行功能康复锻炼并逐渐加强。

［1］邱新德，陈海南，秦建忠.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折脱位并发症原因分析与对策［J］.实用骨科杂志，2010，16（4）：285-286.

［2］De Baets T，Truijen J，Driesden R，et al.The treatment of acromioclavicular joint dislocation Tossy gradeⅢ with a claviclar hook plate［J］.Acta Orhop Belg，2004，70（6）：515.

［3］盛韶山，赵红梅.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位术后前方半脱位［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，23（2）：156-157.

［4］王朝亮，王英振，朱涛，等.锁骨钩钢板联合斜方肌筋膜瓣重建肩锁韧带及喙锁韧带治疗肩锁关节脱位［J］.中国修复重建外科杂志，2015，29（2）：149-153.

［5］周耀，王佳.锁骨钩钢板和Endobutton袢钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位临床效果比较［J］.中国医药导报，2014，11（15）：50-52.

［6］周荣.锁骨钩钢板应用中的并发症和预防措施［J］.现代中西医结合杂志，2013，22（4）：417-418.

（收稿：2015-05-15 修回：2015-07-17）

杭州市萧山区中医骨伤科医院骨伤科（杭州 311261）

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