青光眼性与非青光眼性视神经病变的鉴别诊断

张秀兰 魏世辉 王伟



·专家笔谈·

青光眼性与非青光眼性视神经病变的鉴别诊断

张秀兰 魏世辉＊王伟

青光眼性与非青光眼性视神经病变的鉴别是临床上的重点和难点之一。鉴别要点包括病史、症状、体征、眼底检查、视野检查、眼科或神经影像学检查和其他特殊检查等方面。视盘形态学是两者鉴别的关键，也仍然是目前早期诊断的核心。非青光眼视物显大症(大视杯)的患者有20%被误诊为青光眼视神经损害。加强神经眼科基本知识的学习，重视交叉学科的协同合作，是解决临床实际问题和困惑的有效途径。(中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15：6-8)

青光眼；视神经；视杯扩大；诊断

视盘视杯扩大(optic disc cupping)是眼科临床常见的体征，虽然视杯扩大绝大部分是青光眼所致，但几乎各种视神经疾病甚至视网膜疾病都可能导致视杯扩大[1-2]。由于青光眼视神经损害的评价尚无金标准，视神经损害的非青光眼病因及特点也不为眼科医师所熟知和重视，造成诊断上的困难[2-3]。即使在眼底照相和影像学方法都较为成熟的今天，青光眼性与非青光眼性视神经损害的鉴别依然是一大难点。尤其是对于那些眼压不高，但出现视野损害，且眼底出现类似青光眼改变的患者，其鉴别诊断困扰着临床一线的医师。

1 视盘形态

青光眼性与非青光眼性视神经病变的鉴别需要依据病史、症状、体征、眼底检查、视野检查、眼科/神经影像学检查和其他特殊检查综合评价[4-6]。视盘形态的主观评价是两者鉴别诊断的重要组成部分，结合眼压、视野、视网膜神经纤维层(retinal nerve fibre layer, RNFL)厚度等检查可为鉴别诊断提供非常有益的信息。在社区筛查作为单一标准时，视盘形态学定性评价更有价值。然而，据文献[7]报道，非青光眼视物显大症(大视杯)的患者有20%被误诊为青光眼视神经损害。因此，掌握视盘形态学(立体眼底照相下)是鉴别的重要环节。

1.1 考虑为青光眼 支持青光眼的眼底证据，典型表现包括：视杯扩大，垂直更甚，视杯加深；盘沿色泽一般无苍白(非青光眼性病变盘沿色泽苍白，但青光眼晚期例外)；盘沿缺损，盘沿切迹，特异性为47%；盘沿消失，特异性达87%；视盘出血，特异性较高；盘周RNFL缺损β萎缩区[1-3, 5-8]。

徐亮等[9]提出，青光眼性视神经改变主要有3要素：盘沿丢失、RNFL缺损及视盘线状出血。3要素中如有2项同时改变，视神经损害的诊断即可成立；如果只有1项要素改变，需结合眼压或视野的指标综合诊断。正常盘沿形态遵循下方盘沿最宽、上方次之、鼻侧较窄、颞侧最窄原则。需要注意的是，小视盘有时下方盘沿窄于上方盘沿，应当以鼻侧作基准；椭圆形视盘鼻侧较宽，应当比较上、下方盘沿；下方弧综合征要考虑视盘旋转的因素；近视眼视盘倾斜应以鼻侧盘沿作基准；视盘主干血管发出位置偏移也会影响盘沿宽度，如主干血管明显偏下，下方盘沿相对变窄。在诊断青光眼时要改变只注意视杯大小的习惯，应该把鼻侧盘沿向下、向上的延伸作为盘沿条带来观察。

1.2 考虑为非青光眼 支持非青光眼的眼底证据，包括如下几点，最重要一点是从盘沿色泽上看：盘沿苍白，特异性为94%，敏感性为46%；视盘色淡甚于视杯扩大，特异性为90%。盘沿弥漫性苍白可见于视神经炎，缺血性视神经病变(ischemic optic neuropathy,ION)；盘沿节段性苍白可见于ION；盘沿单眼、双眼颞侧、节段性苍白可见于视神经炎；盘沿双颞侧、对称性、节段性苍白可见于遗传性视神经病变。另外，非青光眼性视神经病变，往往可以找到相关的眼底血管改变，如视网膜动脉变细可见于视网膜中央动脉阻塞(central retinal artery occlusion， CRAO)、ION、外伤性视神经病变(traumatic optic neuropathy, TON)、放射性视神经病变(RON)；视网膜动脉变细+视盘重度苍白可见于CRAO；血管鞘+静脉扩张+侧支血管可见于视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion, RVO)。但必须注意青光眼晚期视网膜动、静脉也均变细。盘周视网膜RNFL蝶形缺损，应考虑非青光眼性视神经病变的可能。

2 影像学检查

必须认识到，单纯依靠视盘形态学定性评价做鉴别诊断也有一定的局限性，眼科影像学检查是病史和常规检查内容的有利补充。相干光断层扫描(optical coherence tomography, OCT)技术是目前眼科影像学中检测RNFL和神经节细胞复合体(ganglion cell complex，GCC)改变的重要手段，对鉴别青光眼性和非青光眼性视神经病有重要意义[9-13]。有研究[11, 14]显示，在相同的平均视野缺损情况下，青光眼性比非青光眼性视神经病变的RNFL丢失更为弥漫和严重。此外，非青光眼性视神经病变RNFL变薄最可能发生在颞侧盘周，而青光眼性则在上、下方最易累及，但是ION和视盘玻璃膜疣与青光眼类似[13]。既往的研究多关注视盘区RNFL，而近年来对黄斑区GCC的研究[10,12]显示，它对早期黄斑区节细胞损害更敏感。同时，GCC可以克服视盘结构异常对RNFL测量的干扰，如临床上常见的高度近视眼、视盘旁巨大萎缩弧，将干扰RNFL的检测。GCC和RNFL厚度参数可互为补充[15]。

3 其他辅助检查

其他的辅助检查也能提供有益的信息，如视野检查。青光眼性视野缺损，为神经纤维束损害，往往以水平线为界(颞下方神经纤维往往最先受损)，与视盘改变相匹配，即视野缺损与视盘形状均有良好的关联性。非青光眼性视野损害，表现为各种视野缺损，视路以上损害通常以垂直线为界(特异性达81%)，中心暗点可见，视功能与视盘改变相关性差，如视功能损害重，而视杯的改变可以表现很轻。此外，视觉电生理、基因筛查、分子生物学诊断技术、神经影像学检查如磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、CT等均可提供间接的信息。Drummond等[16]报道了3例有典型的青光眼性视神经改变及视野改变，初诊为正常眼压性青光眼的患者，经颅脑检查发现为垂体瘤。Qu等[17]发现在501例鞍区肿瘤患者中，以形态学标准有6.8%和以形态学及功能标准有6.3%的患者出现类似青光眼的改变。Collignon[18]认为，当视杯扩大患者出现以下情况时需行神经影像学检查：①年龄<50岁，视力<0.5；②头痛或其他神经系统症状；③下丘脑-垂体功能障碍表现；④色觉不对称丧失；⑤相对传入性瞳孔阻滞(relative afferent papillary defect，RAPD)(+)；⑥双眼视杯扩大不对称；⑦盘沿苍白；⑧非典型青光眼性视野缺损如垂直分布，中心或盲点中心性暗点等；⑨视野缺损进展速度快。从实际临床工作的角度，目前的策略是对患者进行个体化的评估，有选择地进行相关检查，以避免延误诊治，又不增加患者负担。

4 结语

总之，首先应认识到除青光眼外，其他视神经视网膜疾病也有造成病理性大视杯的可能。明确的高眼压型和闭角型青光眼有其他的特征可以直接辅助诊断。对眼压不高的视神经改变，首先要排除非青光眼性视神经病变。对病史、症状、体征、视野、眼科影像学等检查的系统评估有助于鉴别诊断。视盘形态的鉴别要点在于盘沿色泽、盘沿丢失、视功能异常和视盘改变的相关性。必要时可考虑神经影像学检查。然而，到目前为止，对部分病例可能还没有特异或确切的方法区别两者。加强神经眼科基本知识的学习，重视交叉学科的协同合作是解决面临难题与困惑的有效途径。

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(本文编辑 诸静英)

Differentiation of glaucomatous versus nonglaucomatous optic neuropathy

ZHANGXiu-lan,WEIShi-hui＊,WANGWei.

ZhongshanOphthalmologyCenter,SunYat-senUniversity,StateKeyLaboratonyofOphthalmology,Guangzhou510060,China

WEI Shi-hui, Email: weishihui706@hotmail.com

The differential diagnosis of glaucomatous optic neuropathy from non-glaucomatous optic neuropathy can be difficult and challenging for even experienced specialties. In the majority of cases, this distinction can be made by medical histories, symptoms, signs, disc evaluations, visual field tests, and a variety of ophthalmic-imaging techniques. Optic disc assessment is the key and mainstay to distinguish glaucomatous and non-glaucomatous optic neuropathy. Up to 20% of patients might be misdiagnosed and treated for glaucoma due to misinterpretation of the optic-disc cupping. To resolve this clinical conundrum, it is necessary to propagate the basic knowledge of neuro-ophthalmology and develop multidisciplinary collaborations. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:6-8)

Glaucoma; Optic nerve; Optic disc cupping; Diagnosis

中山大学中山眼科中心 眼科学国家重点实验室 广州 510060；＊中国人民解放军总医院眼科 北京 100853

魏世辉(Email: weishihui706@hotmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.01.003

2014-10-08)