面神经解剖和病理生理[耳显微外科2007版(四十四)]

王正敏



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面神经解剖和病理生理[耳显微外科2007版(四十四)]

王正敏

1 面神经分段

为表达面神经临床诊断、解剖变异、血供特点和手术入路便利，可人为地将面神经分段。

1.1 面神经各段区 面神经可分成4个段区：颅内段、内听道段、颞内段和颅外段。

1.1.1 颅内段 起自脑桥下缘橄榄体和脑桥、小脑之间，长12～14 mm，进入内听道，运动根在第Ⅷ脑神经内侧，间以中间神经。

1.1.2 内听道段 长8～10 mm，在内听道内。其下为听神经，在横嵴上方，纵嵴(Bill隔)之前抵内听孔。在内听道，脑膜包围面神经和听神经，并随面神经达膝状神经节，在内听道底，中间神经和上前庭神经有吻合支。

1.1.1 颅外段 从茎乳孔至腮腺长15～20 mm。该处神经分成颞面和颈面两主支，之后又分叉至颞、颧、颊、下颌缘和颈等区面肌。支配面肌诸分支的分布颇多变异。

1.2 面神经段区血供 面神经血供来自颈动脉系和椎动脉系。颞内段血供来自2根小动脉：茎乳动脉(系耳后动脉分支)及脑膜中动脉的分支岩浅动脉下降支。2支在面神经管乳突段中1/3处交通。这2支动脉均来自颈动脉系，供血面神经的乳突段、鼓室段和膝状神经节。椎动脉发出小脑前下动脉，供血脑桥小脑三角处的神经，此动脉的迷路支供应面神经内听道段。颈动脉系和椎动脉系供血交界处，是供血不足的薄弱环节，位于迷路段的近脑部，也可能是Bell面瘫好发于此的潜在因素。神经内部血供是独立分段的，分别来自邻近的血管网，以神经外膜层的血管最大。神经大段改道，部分节段丧失供血源，有可能影响神经活力。

1.3 面神经段区解剖变异 面神经解剖绝大多数是恒定的，但在正常或先天畸形耳都可出现解剖变异。最常见的是面神经管骨裂，正常颞骨约57%有骨裂，多位于相当于膝状神经节、前庭窗龛上和乳突隐窝后的气房(面后气房)邻旁等水平。有的学者认为骨裂如此常见，不应视为解剖异常，但术时应多加注意。真正的异常有以下几种：鼓室段骨裂伴面神经脱垂，盖于镫骨足弓上；前庭窗龛旁神经分叉；双根鼓索神经；面神经改道在前庭窗和蜗窗之间通过；迷路段长度、转弯角度不恒定，甚至分叉；面神经在后半规管下方特别隆起，以致于有经验的术者也会在作后鼓室开放或后半规管轮廓化时损伤神经；乳突段偏前或偏后；乳突段分成双股或三股，各股独立占一骨管和开口出颞骨；内听孔垂直隔过薄，使上前庭神经与面神经关系不清，以致于作前庭神经切除术时容易误伤面神经。

面神经与第二鳃弓Reichert软骨关系密切，该部衍化畸形都可使面神经位置失常。在外耳道正常的中耳先天畸形，面神经畸形占24%。其中最多的是鼓室段骨管缺失，面神经下垂遮没前庭窗，甚至低于前庭窗。镫骨先天畸形常伴有面神经位置失常。

鼓索神经可起自膝状神经节，与面神经鼓室段平行，遇到这种情况。只能靠电刺激去鉴别。

2 手术解剖标志

根据手术入路要求，可将面神经分为颞外和颞内两部分，指明手术重要标志。

圆了常于著述中说“真理的标准在哲学”。吾人可认为，他以西洋哲学为前提，论评其他哲学与宗教。由上述的“思想遍历”而言，接着论及圆了发现佛教符合哲理，便是以往其思想研究的一个潮流。现今的《百科全书》等书，仍认定井上圆了是佛教哲学家。因此，圆了往往被视为从学生时期努力研究佛教，但由其学生时期所撰写的论文看，其追求真理的途径并非如此单纯。从此时期的论文得知，其中所论及的佛教均不超出宗教之一的范围，圆了尚未以佛教作为专门的研究题目。对此，他在学生时期首先追究的是，儒教即中国哲学。为了厘清这点，当时的论文列举一览表：

2.1 面神经颞外部手术解剖标志 主干：自茎乳孔出，作弧形前下方入腮腺后面。有4个标志可确定神经位置。沿二腹肌后腹至乳突二腹肌肌沟，肌肉在肌沟附着点前可寻获茎乳孔；鼓乳缝下方茎突外侧软组织内钝性分离，可见主干水平前行。紧贴耳屏软骨前面，向内至外耳道软骨下缘终点(耳屏软骨)，前下1 cm，二腹肌后腹上方内侧可显露主干；耳屏软骨内端与乳突尖连线中点作垂直线，沿此线深面为主干走向。

周围分支：若主干被腮腺肿瘤侵犯或已外伤断离，在腮腺内直接定位面神经诸分支会非常困难，可从乳突内或损害外周去追寻。面神经经腮腺分成多支，出腮腺前缘后诸小分支呈扇形展开。外耳道与外眦连线相当于额支和眶支。面后静脉居腮腺下方，靠近该静脉分离组织可显露颈支和下颌支。

2.2 面神经颞内部手术解剖标志

2.2.1 中耳乳突入路 鼓室内面神经在匙状突和前庭窗上方经过。在砧骨短突、外半规管下方弧形下行为乳突段，离后半规管下端外下2 mm，至茎乳孔出。鼓窦切开术可显露砧骨短突和外、后半规管。遇病变妨碍识别时，可循乙状窦至乳突尖深面二腹肌嵴，沿嵴前行可达茎乳孔。

2.2.2 颅中窝入路 颞鳞部开窗后，从颅中窝底抬起硬脑膜可暴露内听道平面。内听道平面居弓状隆起、岩上沟和岩浅大神经裂孔之间。用金刚石钻头磨除弓状隆起骨质可得上半规管“蓝线”。内听道的管道主轴必居上半规管轴线，相当壶腹中心处作60°角的扇形面之下。磨除内听道平面骨质至垂直嵴(Bill隔)。可见面神经和前庭神经分居Bill隔前后。在上半规管壶腹前5 mm，磨去薄层骨质可见膝状神经节。居上半规管壶腹外侧则为鼓室天盖，去除后可见面神经鼓室段。颅中窝入路可与中耳乳突入路联合进行，达到暴露颞内面神经全程的目的。

2.2.3 乳突迷路入路 当内耳功能丧失时，这一入路可替代颅中窝入路，完成乳突切除术，磨除外、后两半规管，辨认进入外、后半规管两壶腹神经。此两神经为内听道的上下临界点。面神经迷路段始于上、外半规管壶腹神经上前2 mm处。面神经骨管和壶腹神经之间为Bill隔，隔前后为面神经和前庭神经。切除内听道上、后下诸壁及颅后窝前骨壁可达脑干面神经出处(面神经根)。

3 面神经功能

面神经有中间神经加入。合并中间神经后的面神经，解剖学和临床上仍称其为面神经。所以，面神经是运动和感觉混合神经，司运动、分泌运动、味觉和深感觉。面部诸表情肌、茎突舌骨肌、二腹肌后腹、耳后肌和镫骨肌，受起自面神经运动核传出纤维支配。皮质运动中枢起自中央前回下部，下行纤维大半交叉至对侧脑桥面神经运动核，少量纤维至同侧运动核。运动核上部接纳双侧支配，下部受同侧非交叉支配。所以，运动核下损害，即周围性病变可出现同侧完全性上下面部瘫痪；而核上或皮质运动中枢病变仅造成对侧不完全面瘫，主要是中下面部。额和颧区肌肉仍可运动。实验表明，鼠、猫面神经颞内段损害，产生的各面肌功能失常程度是等同的。由于颞内运动纤维束肌肉支配定向性不易判明，颞内神经干对端吻合时，不一定要过分强调相应的束束对合。

上涎核的传出纤维(副交感节前纤维)通过中间神经至膝状神经节，在节的前半部循岩浅大神经，出面神经裂孔，继而与岩深神经的交感纤维组合，在蝶腭神经节交换神经元，其节后纤维支配泪腺和鼻的黏液腺。另一组副交感纤维也起于上涎核，同循面神经干而下，在乳突段随鼓索神经至颌下神经节，其节后纤维支配颌下腺和舌下腺的唾液分泌。传入纤维传递舌前2/3感觉上皮的味觉，借道舌神经，然后独立成束加入鼓索神经，行进至膝状神经节，到达位居膝状神经节内的神经细胞。此群神经细胞为双极神经元。鼓索神经这部分神经纤维实为此双极神经元的一极神经纤维。由此一群双极神经元的另一极纤维集束加入中间神经，行至孤束核。另一组传入纤维传送外耳道后上壁耳甲腔、耳垂和面深部感觉。由于这组纤维与三叉、舌咽和迷走神经，以及颈丛皮神经交叉连接，使其路径不易清楚辨认。

4 面神经损伤、变性和再生

面神经损伤的程度决定神经麻痹自发恢复的前景。和所有周围神经损伤评估相仿，面神经损伤按严重程度也分成五级，与Sunderland五级系统一致。

第一级(神经失用症、功能性麻痹)——局部髓鞘变性的“生理性”神经传导中断，损伤处的上、下神经纤维对电刺激仍有反应，但不能逾越损伤部分，神经元和终器之间的轴突仍保持连续而无瓦氏变性(Wallerian degeneration)。损伤原因消除后经过不等时程的潜伏期，面肌功能可完全恢复。

第二级(轴索中断)——轴索因损伤被割成近脑(上段)和远脑(下段)两部，但面神经内膜小管完整，远脑部分虽遭受瓦氏变性，各轴索仍具有在神经内膜管内再生的能力，再生神经纤维可下行到达其原来终器，而有面肌功能完全恢复的倾向。

第三级(内膜性神经中断)——轴突神经内膜小管均遭受破坏，但神经束膜还完整。再生轴突部分被瘢痕组织阻挡，神经再支配只能是不完全的。再生纤维可错向进入远脑部分其他神经内膜管，支配别的终器，造成联动。联动又称轴突错向性表情，其特点是随意失控。例如随意闭目运动同时伴发不随意的“微笑”。

第四级(束膜性神经中断)——只有神经外膜使神经干保持连续，膜内构造已毁损。如不作神经移植修复，只有很少数轴突再生连续，功能恢复很不完全。

第五级(神经断离)——面神经干完全失去连续性，不作神经修复，面肌运动功能永不恢复。除了神经完全断离，神经损伤总是各级程度损伤复合或发展的结果。

面神经损伤的组织学改变取决于面神经损伤的程度。最轻的是神经失用症，只是局限性的脱髓和再髓。较重的损伤导致轴突的变性和再生。轴突中断使其远脑部脱离神经细胞体或神经元，失去代谢来源，于24 h内发生Wallerian变性和髓鞘变性。在近脑部则有继发性反应——逆行变性。逆行变性也取决于损伤程度，通常只局限在断端数毫米范围内。巨噬细胞侵入变性神经吞噬退变的髓鞘和轴突。

面神经损伤后，其修复过程和变性几乎同时开始。远脑部出现神经内膜成纤维细胞和神经膜细胞(Schwann细跑)增生，并形成横越神经损伤区的框架。神经膜细胞列成纵队(细胞带)充填神经内膜小管。起再生轴突的脚手架作用。神经细胞代谢激化使近脑部神经内核糖核酸和蛋白质增加，损伤后数小时内近脑部就有轴浆增多和神经丝增生。神经纤维近脑端膨大，发生芽支沿原来轴突方向伸展。损伤处的具体状况支配着芽支的命运。在第二级损伤，芽支可循原神经内膜小管生长，功能恢复完全。二级以上的损伤，轴突芽支不得不与机化纤维组织竞争，如果芽支继续生长，并产生髓鞘，而同时又为纤维组织阻挡，就会形成瘢痕神经瘤。那些能够进入远脑神经内膜小管的神经纤维也是乱了套的，数根神经纤维进入一管，仅一两根重获髓鞘，其余的必将萎缩。倘若再生神经纤维进入远脑神经内膜小管失败，则神经膜细胞萎缩，神经内膜胶原纤维增生，提增神经膜内的压力，后期变成纤维条索，毫无功能可言。

面神经与舌咽、迷走和三叉神经有交通支。面神经损伤区下的远脑段Wallerian变性会使舌咽等脑神经经交通支发出轴突新芽支叉入面神经，干扰面神经定向再生(竞夺再生)。

一根轴突进入它组肌肉的小管称“单纯性错向”；一根轴突分支进入不同组肌肉的多条小管称“复杂性错向”。面部联动和群体运动是错向的临床表现。联动还可由于以下原因造成：面神经核重装；面神经核神经元死亡，无再生纤维下行，造成远脑小管中空；外周支之间的垂直吻合支也出现错向纤维；髓化不全，相邻轴突去极化时，由于纤维绝缘不良产生短路去极，以及肌肉之间的轴突芽支化等。

(未完待续)

(本文编辑 杨美琴)

试题3.答案：C。不同种类的眼眶异物对眶内组织可引起不同的反应。在未合并明显感染或损伤重要组织结构的前提下，铁质异物存留可引起周围软组织的铁锈沉着，但很少影响功能；玻璃异物可由结缔组织包裹形成轻度肉芽肿；纱布及植物性异物可引起眶内肉芽组织增生，如不能及时取出会引起反复的眶内化脓性炎症和瘘管形成，危害较大；铅笔芯一般是用提纯的石墨混合一定比例的黏土，经晾干、高温烧制而成，性质比较稳定，一般也不会发生明显的化学反应。

试题4.答案：A。脓毒性海绵窦血栓性静脉炎、眼眶脓肿、脑膜炎、眶颅骨骨髓炎、硬膜外脓肿等均是眶蜂窝织炎患者可能出现的颅脑并发症。一旦患者出现体温升高，眼眶深部剧烈疼痛，额部及偏头疼，恶心呕吐，神志不清，眼部出现眼眶水肿，眼球前突，对侧眼或双眼活动受限，眼球固定，视力下降，甚至失明等，往往提示并发脓毒性海绵窦血栓性静脉炎。这是非常严重并且病死率较高的疾病，一旦发现应尽早、足量地使用抗感染药物。

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031

王正敏(Email：fjswzm2015@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.01.026

2014-11-18)