以吞咽困难为首发症状的脑干出血1例

胡伟琦 许伟民



·病例报告·

以吞咽困难为首发症状的脑干出血1例

胡伟琦 许伟民

资料 患者男性，31岁。因“吞咽困难伴言语含糊半天”于2012年12月12日上午步入本科门诊就诊。患者前夜饮白酒后出现吞咽困难、不能饮水、不能进食，有言语含糊、头重脚轻感伴肢体乏力，无咽痛、声嘶，无气促、心悸，无晕厥等不适。体格检查：神志清楚，对答切题。咽部略充血，双侧扁桃体I度肿大、无渗出，左侧软腭抬举欠佳、悬雍垂基本居中，伸舌居中、左侧舌体略拱起，会厌无肿胀，双侧咽侧壁对称，双侧梨状窝积液。双侧额纹对称、左侧闭目费力、左侧鼻唇沟变浅。右侧瞳孔直径0.6 cm，对光反应欠佳；左侧瞳孔直径0.3 cm，对光反应(+)。急查颅脑CT后发现脑干出血(量约2 mL)(图1)，送入抢救室，经脱水、降颅压、止血等治疗后，病情进一步恶化,出现烦躁不安、喷射性呕吐、意识不清等颅高压、脑疝表现，于来院后14 h抢救无效死亡。

讨论 我们接诊时第一印象考虑咽喉部急性炎症伴水肿可能性大(扁桃体周围蜂窝织炎、急性会厌炎或咽旁间隙感染)，但在专科检查中未发现咽喉部有明显充血、水肿或脓性渗出等阳性体征。结合神经系统检查后发现患者有左侧中枢性面瘫伴同侧软腭轻瘫、对侧瞳孔扩大伴对光反应不佳，存在交叉性瘫痪综合征[1]，即病灶同侧脑神经瘫痪、对侧肢体瘫痪及病变水平以下脑神经上运动神经元瘫痪。急查颅脑CT发现脑干出血，用一元论解释了患者上述临床表现和阳性体征。

脑出血在神经内科属于常见病，通过体格检查可定位病变范围，颅脑CT可明确定性、定位诊断。但首诊于耳鼻喉科的脑干出血患者却是临床工作中的隐患。当患者预检时未出现明显肢体活动不利、偏瘫、昏迷等，而是主诉吞咽困难、言语含糊、口角歪斜、闭目不全等耳鼻喉科常见症状时，很有可能首诊于耳鼻喉科。在繁忙的日常工作中，不仅要重视耳鼻喉科专科检查，在患者临床表现和阳性体征无法合理解释时，更需要扩大检查范围、拓宽诊断思路、努力寻找病因、排除致命性疾病。

本案病例中，如果贸然让患者独自行相关检查，随时可能由于血压波动、情绪焦躁加重脑干出血，突发晕厥、抽搐甚至猝死。在当前医患关系紧张的大环境下，后续所引发的医患分歧与矛盾极易一触即发、异常棘手、难以调和。贯彻首诊负责制度，既是对患者的负责，亦是对临床医师的自我提高和保护。真正做好首诊负责制，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，就能避免很多由于疏忽“细节”所引发的医患矛盾。

[1] 王维治，罗祖明.神经病学[M] .5版.北京：人民卫生出版社，2004：33.

(本文编辑 杨美琴)

复旦大学附属闵行医院(上海市闵行区中心医院)耳鼻喉科 上海 201199

许伟民 (Email:huweiqi_2@hotmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.01.024

2014-03-12)