儿科临床治疗中的“类方”应用

司振阳

学术探讨

儿科临床治疗中的“类方”应用

司振阳

“类方”研究不仅具有重要的学术价值,而且具有重要的临床意义。本文总结 “类方”一词的具体内涵、类方在儿科临床上的意义及应用类方的思路等三个方面的内容,以期为临床医生更好地运用类方提供有益的参考。

类方/治疗应用； 儿科用药； 儿童

“类方”一词在古代医书及现代中医著作中均有所论及,如明代王肯堂的《类方准绳》及现代经方学者黄煌的《中医十大类方》,这两本著作的书名即以“类方”冠之。由此可以窥见古今医家对“类方”研究重视程度之一斑。现对“类方”研究在儿科的临床意义和应用思路等方面进行探讨如下。

1 “类方”一词的内涵探微

在古代汉语用法中,“类”字既有名词“种类”“同类”“分类”等含义,又有动词“相似”“分类”“类推”等意思。如《周易·系辞上》：“方以类聚,物以群分,吉凶生矣。”指人或事物按其性质分门别类、各自聚集,此时“类”即“种类”的意思。又如《史记·孔子世家》：“孔子状似阳虎。”意思是孔子长得和阳虎很相似,“类”则是“相似”的意思。而“类方”一词中的“方”,当指方剂,是中医师在辨证审因、决定治法之后,选择适宜的中药,遵循组方原则,酌定用量、用法、剂型等因素妥善配伍而来的医方。综上可知,“类方”一词有两层涵义，一是指对方剂进行分类；二是指按一定标准进行分类得到的相类似的一类方剂,如刘渡舟《新编伤寒论类方》中所谓的“麻黄汤类”“桂枝汤类”等。本文的“类方”即是在临床实践的历史发展中、在基本方基础上根据辨证原则产生的一系列加减衍化而形成的方剂集合,隶属于后者的范畴。

2 “类方”在儿科临床上的意义

2.1 熟稔海量方剂的纲举目张之道 中国方剂学历史悠久,从《五十二病方》的283个医方、经典巨著《黄帝内经》的13首方剂,经历代医家的创新与发挥,至现代的《方剂大辞典》已载方9万多首。据史欣德[1]统计两千多年来医家所创方剂更达惊人的16万首以上。可见,面对卷帙浩瀚的方剂,以类方入手的研究方法,可以将众多方剂进行分类、归纳,达到执简驭繁、由博返约的目的,从而有利于临床医生快速、准确地选方用药。

2.2 洞悉方剂君臣佐使配伍结构之妙 方剂的理论核心问题就是组方原则即君臣佐使的配伍关系[2]。类方的基本方是该系列方的代表方剂,是类方组方结构的精华和临床组方的典范。正如《医学源流论·方剂古今论》所论：“推药理之本原,识药性之专能,察气味之从逆,审脏腑之好恶,合君臣之配偶,而又探索病源,推求经络,思其远,其义精,味不过三四,而其变化无穷。”故通过类方尤其是其基本方的组方规律,可以洞悉方剂君臣佐使配伍结构的奥妙所在。类方是在主方的基础上产生的,其衍化的具体形式是很复杂的。正是这其中变化的曲折,理法的复杂,才是最值得后学者玩味其要妙的所在[3]。

2.3 深合辨证论治之旨 辨证论治是中医学的基本精神。由于患者特质的不同和病情的动态变化,才产生了相应的类方系列。故类方的组方特点是：既有一定之规即组成结构必须遵循君臣有序、主次有别的原则,又有灵活之变即何药为君,何药为臣,何药为佐使,又必须以辨证为前提。如越鞠丸治疗郁证,便可根据气郁、食郁的不同而分别以香附、神曲为主药。类方系列从方治规律的角度阐述辨证论治的灵活性,是临床证候复杂性的动态描述,深合辨证论治之旨。全面了解类方系列方,方不至贻人以刻舟求剑、胶柱鼓瑟之笑柄。

3 类方研究在儿科临床应用中的几点思考

3.1 类方基本方的确定标准 类方研究的首要问题是确定类方基本方的标准问题：是以成方时间最早为标准？是以某一经典著作如《伤寒杂病论》或《小儿药证直诀》等中的方剂为标准？或者以大多数医家熟悉度最高为标准？还是以专科需求为标准？笔者认为,以上标准都是可行的。比如,讲究追源溯流的医家以成方时间最早为标准；经方派以仲景方为标准；一般医家以临床医生熟悉度最高为标准,如二陈汤的成方时间虽然晚于温胆汤,但是其更为大家所熟知,故以二陈汤为该类方基本方为宜；临床各个专科则以其专科特点为标准,神经内科的医家可以将温胆汤而非二陈汤为该类方的基本方,又如儿科可以用儿科鼻祖钱乙创制的异功散而非四君子汤为类方的基本方等。总之,类方基本方的确定应以临床各自需要为出发点,尤其是现如今专科化日益精细的趋势下,以专科为纲,以中医经典著作的方剂为目的类方研究方法更加符合时代发展之潮流。

3.2 儿童的生理病理特点与儿科类方应用的关系 小儿以其“稚阴稚阳”“纯阳”之体,具有 “肝常有余,心常有余,肺常不足,脾常不足,肾常虚”等迥异于成人的生理病理特点。在病理上虽然有发病容易且传变迅速的不足,但也有脏气清灵、易趋康复的优势。正如《景岳全书·小儿则》所曰：“且其脏气清灵,随拨随应,但能确得其本而撮取之,则一药可愈,非若男妇损伤积痼癡顽之比。”因此,医生应用儿科类方时一定要考虑到小儿的生理、病理特点。例如,高修安[4]就以麻黄一药为例,从主治范围、临证应用宜忌(禁忌证、药物用量)以及加工炮制等方面来论述儿科用药的独特性,并主张建立完备、规范的小儿用药体系。只有考虑到了小儿的生理、病理特点,应用儿科类方才没有矫枉过正之虞。

3.3 儿科类方的研究模式 儿科类方的研究模式可分为纵(同病异治)横(异病同治)两种基本模式,一种是某个类方在某个疾病、某类疾病的纵向应用研究,一种是某个类方在多个疾病、多个系统的横向应用研究。前者注重疾病纵深的挖掘,有利于筛选出专方专药；后者注重证候横向的拓展,有利于扩大类方的适应症,有利于西医尚未了解的新发疾病和颇感棘手的疑难疾病的诊治,有利于阐述某类方和某种体质的关联研究机制等。另外,从类方角度进行组方结构[5]、核心药物及相关作用、量效关系分析[6],有助于阐明方剂组成的科学规律和物质基础,也有助于筛选和创制具有自主知识产权的中药新药[7]。

3.4 规范应用儿科类方的关键技术 笔者认为,方证相应可作为规范应用儿科类方的关键技术。方证就是用方的指征、证据以及内在的病机。方与证的关系,是相对应的,两者浑然一体。医圣张仲景是方证相应说的首倡者,如其在《伤寒论》中有“病皆与方相应者,乃服之”(第317条)、“桂枝证”(166条)、“柴胡证”(101条)等之论。尽管中医的辨证方法较多,但最终还需要通过方药疗效的反证,方能验证辨证准确度的高低。离开了具体的方药,辨证往往空泛而笼统。方证相应则直接使方药与方证相对应。方证相应,可收“犹百钧之弩也,如其中的,一举贯革”之效；方证不应,则是“如不中的,弓劲矢疾,去的弥远”。以方证相应规范儿科类方的应用时,医生应该注意以下几点：首先,要以“主症”来规范类方基本方的方证,掌握该类方方证之常。主症就是反映该方证本质病理的脉症,如桂枝汤以“汗出,发热,恶风”,麻黄汤的“无汗,身痛,恶寒”以及白虎汤的“烦渴欲饮,身热汗出,脉洪大”等等,还需综合兼症、舌脉等方面来指导类方应用,如桂枝汤类方的适应证大都存在舌色淡质柔润、脉弱或缓的基础舌脉,兼喘选用桂枝加厚朴杏子汤证,兼项背强几几则用桂枝加葛根汤。其次,还要详审脉症其背后产生的病机[8],如只要是“营卫不和”的病机,有汗、无汗均可应用,有汗能收,无汗能发。只有紧紧抓住脉症所反映的病机,临证方不会被疾病的表象所迷惑。此外,辨病机还可以扩大经方应用范围,如叶天士提出“苦寒能清热除湿,辛通能开气宣浊”“湿热非苦辛寒不解”的理论,从而将半夏泻心汤类方扩大运用于湿热病。再次,运用儿科类方也应有越雷池之勇,如儿科鼻祖钱乙根据小儿的体质特点而化金匮肾气丸为滋补肾阴的六味地黄丸、化四君子汤为流动溢彩的异功散；有时为适应复杂病机可多方合用[9],甚至创制新方[10]。总之,以方证相应为规范应用儿科类方的关键技术,不仅能规范应用已有类方系列,而且能达到活用类方、创制新方的灵活变通的目的。

[1] 史欣德.论方剂文献的利用与研究[J].江苏中医药,2003,24(9)：4-6.

[2] 倪项根.段富津论方剂的组方原则[J].上海中医药杂志,2006,40(9)：60-61.

[3] 李冀,张雪.浅析类方的衍化[J].辽宁中医杂志,2007,34(8)：1045.

[4] 高修安.中医儿科的发展应重视小儿用药体系的建立-从麻黄看儿科用药的独特性[J].中国中西医结合儿科学,2009,1(5)：436-439.

[5] 李威,景龙,邢斌,等.二陈汤类方用药规律探析[J].北京中医药大学学报,2008,31(7)：445-447.

[6] 唐于平,黄美艳,张彦华,等.四物汤类方与组方药材及其所含主要芳香酸体外抗氧化活性比较与量效关系研究[J].中国中西医结合杂志,2012,32(1)：64-67.

[7] 段金廒,宿树兰,刘培,等.中医方剂现代研究的实践与思考-方剂功效物质组学的构想与建立[J].世界科学技术：中医药现代化,2013,15(2)：159-166.

[8] 翟文生.从儿科麻杏石甘汤的临床应用看《伤寒论》的方证特点[J].中国中西医结合杂志,2009,1(1)：27-28.

[9] 刘渡舟,刘燕华.古今接轨论[J].北京中医药大学学报,1995,18(3)：8-10.

[10] 管隽.黄煌八味解郁汤和八味除烦汤的方证及其临床运用[J].江西中医药,2007,38(6)：13-14.

(本文编辑：张小冬)

Brief discussion on the application of " Class " to the pediatric clinical treatment

SIZhenyang.

PediatricDepartment，NanjingTCMHospital,Nanjing210001,China.

The study of "Class" is not only of great academic value, but also has great clinical significance. This article summarizes the specific meaning of the term "Class", the clinical significance of the Class and its application in order to provide a useful reference for clinicians to have a better use of it.

Class/therapeutic use; pediatric medication; children

210001 南京,南京市中医院儿科

司振阳(1982-),男,医学硕士,主治医师。研究方向：小儿呼吸、神志疾病的诊治。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.05.041

R289.1

B

1674-3865(2015)05-0517-03

2015-03-17)