小儿发育迟缓的诊疗思路及干预误区

宋虎杰， 王辉， 任永嘉， 李芳芳

发育迟缓专栏

小儿发育迟缓的诊疗思路及干预误区

宋虎杰， 王辉， 任永嘉， 李芳芳

本文根据小儿发育迟缓的临床特点，对其中西医病名、病因、分类、诊断策略、治疗与康复及容易忽略的问题等文献资料进行综述与归纳。小儿发育迟缓的临床表现多样，病因复杂，诊断困难，贵在早期发现、早期诊断、早期干预。

发育迟缓； 五迟； 早发现； 综合治疗； 误区； 干预

小儿发育迟缓是儿科常见症状，是在生长发育过程中因各种疾病或因素，包括脑神经或肌肉、神经、生理疾病、心理疾病、社会环境因素等所导致的，在认知发育、生理发育、语言及任何沟通发育、心理社会发展或生活希望、自理等方面出现发育落后或异常。

1 发育迟缓中医病名、病因病机及辨证分型思路

发育迟缓是现代医学的名称，相当于中医的“五迟”范畴。五迟，是指立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟而言。五迟证，主要见于婴幼儿。早在《诸病源候论·小儿杂病诸侯》中便有“齿不生候”“数岁不能生候”“头发不生候”“四五岁不能语候”的记载。《小儿药证直诀·行迟语迟》中也有“长大不行，行则脚细，齿久不生，生则不固”，以及“发久不生，生则不黑”，行迟、齿迟、发迟等证候，并未明确提出“五迟”。直至《医宗金鉴·幼科心法》方将古代分述的各类迟证，归纳在一起，并冠以“五迟”名称。凡小儿达到一定年龄，在生长发育方面，较一般正常小儿为迟缓，例如筋骨软弱，不能行步的，叫做行迟；头发细黄稀少的，叫做发迟；身体站立不稳的，叫做立迟；语言迟慢的，叫做语迟。

五迟在临床上以发育迟缓为特征，属虚弱之证，往往成为瘔疾。证情重者，多属不良。

1.1 病因病机 本症的病因，多属于先天禀赋不足，肝肾亏损，后天失养，气血虚弱所致。《医宗金鉴·幼科心法》云:“小儿五迟之证，多因父母气血虚弱，先天有亏，致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，皆肾气不足之故。”按病机分析，立迟、行迟、齿迟，均属肝肾不足，则筋骨失养，故见出牙不快，行立均迟。发迟多由气血两亏，发为血之余，肾之华，肾气不足，血虚失养，故见发迟。语言为智慧的表现，为心所主，心气不足，则智力不发达，而言语迟缓，呈现不慧，俗谓“白痴”。

1.2 辨证论治 五迟的主要症状，除了小儿筋骨软弱，站立不稳、步履艰难、齿不速长、头发细黄稀少、语言迟缓以外，常常表现精神萎靡，身体发育很差，易于汗出，心肾气血俱虚之象。临证时应辨肝肾不足或心血不足，分别投以培补肝肾或补心养血之法。

2 发育迟缓现代医学的认识

2.1 发育迟缓的类型 发育迟缓表现往往是多方面的，它并非一个诊断，但也可以某一方面为突出表现，是围产期发病率很高的一组证候群[1]。儿童发育迟缓是发育性残疾的一种，特指在粗大运动/精细运动、语言/言语、认知、社会/个人、日常活动能力等发育领域中存在2个或2个以上的明显落后[2]。约15%的发育迟缓患儿常规MRI表现正常而被漏诊或误诊[3]。发育迟缓主要分为以下几个方面。

2.1.1 体格发育落后 生长发育迟缓，包括身高发育迟缓、运动和语言发育迟缓、智力发育迟缓，以及性发育迟缓等，其中最常见的是身高发育迟缓，即身材矮小[4]。生长发育迟缓是指儿童在生长发育过程中身高发育偏离正常，身高小于同年龄、同性别儿童正常参照值得中位数减去2个标准差或低于第3个百分位以下者[5]。

2.1.2 运动发育落后 运动发育迟缓是一种特殊发育障碍，其主要特征是动作在协调性方面的明显损害，早期表现为运动发育迟缓，在生长过程中还可能遗留不同程度的认知和行为缺陷[6]。

2.1.3 语言发育落后 所谓语言发育迟缓，指的是在发育过程中语言发育没有达到与其年龄相应水平，但不包括听力障碍及构音障碍引起的类型[7]。

2.1.4 智力发育落后 发育迟缓是指在发育期内，总的智力功能明显低于同龄水平，同时伴有适应行为缺陷[8]。

2.1.5 精神心理发展落后 包括注意力、记忆、思维、想象力、意志、情绪、人格、社会行为等发育异常。

2.1.6 发育障碍或发育残疾 是一组小儿早期发生的慢性病征，其病因各异，但又相互关联，共同特征是小儿在获得认知、运动、语言、社会适应等功能方面有严重障碍。发育障碍见于很多疾病或缺陷。小儿神经科医生常见的发育缺陷有：脑性瘫痪、智力低下、癫痫、语言发育迟缓、学习障碍、社会交往障碍、特殊感官功能障碍(聋、盲)、精神病征，还包括其他适应障碍如注意缺陷多动症、儿童孤独症等。小儿发育障碍是一个常见的问题，对小儿个体、家庭和社会都有很大影响，所以受到医学、心理、教育、保健等各方面的重视。据联合国调查，约有1/10儿童有某种先天或后天性发育障碍。在发育障碍中，智力低下是最常见的，但在其他类型的发育障碍不一定伴有智力低下。单独的发育性言语障碍、发育性运用障碍、发育性学习障碍等，不可与智力低下混淆。

2.2 发育迟缓现代医学病因认识 现代医学认为引起小儿发育迟缓的原因是多方面的，发育迟缓的病因复杂，与遗传、性别、孕母情况、营养、生物、社会环境、疾病等多种因素有关。如运动障碍、语言障碍、学习困难、脑性瘫痪、多动症、视听损伤、孤独症、微量元素缺乏[9]、甲减、遗传病等所引起的。遗传决定了生长发育的潜力，这种潜力又受到众多外界因素的作用与调节，两方面共同作用的结果决定了个体的生长发育水平。

2.3 发育迟缓临床诊断思路 发育迟缓分类较多、病因及临床表现复杂，共患病较多，相互之间存在影响，有时诊断困难，需及早进行全面的评定，以确定诊断。评定的内容包括医学方面：个人史、既往史、家族史、身体功能检查、精神医学检查、肌电图检查等；心理学方面：各种能力发育的检查、智力检查、性格和行为的检查、作业检查、行为观察等；教育方面：学习能力检查、适应性调查、人际关系调查、学校生活调查、问题行为调查等；社会福利方面：家族、家庭环境、养育状况、亲子关系调查等。

3 治疗与康复

小儿发育迟缓是由于在发育过程中出现的异常表现，具有多样性和复杂性，因此宜尽早综合治疗与康复，中西医结合，将传统医学、康复医学、治疗医学相结合，依据患儿的临床表现，优化制定合理的个体化的治疗方案。

3.1 药物治疗 采用中药、西药或中西药联合应用。中药治疗途径有内治和外治两方面，可根据小儿的具体病情及病之虚实的不同，辨证用药，分别采用内服、外用或内外合治的方法进行治疗。如有营养不良的加强营养，可以食疗。同时微量元素的失衡对儿童的生长发育、健康保健有很大的影响，应结合检测结果和临床表现做出确诊，针对生长发育迟缓儿童的血清微量元素检测结果的分析，及时定量补充微量元素[10]。有脑发育缺陷及脑损伤的发育迟缓患儿，西药可给予活化脑细胞的药物治疗。

3.2 康复治疗 多主张传统康复与现代康复相结合，共同发挥疗效。传统康复有针刺疗法、推拿疗法，及其他传统疗法如穴位注射疗法、耳穴贴压、穴位埋线疗法、艾灸疗法、火罐疗法、中药熏蒸、经络导平等，临床根据病症需要，合理选取，辨证应用。

现代康复主要是神经发育学疗法、作业疗法，以进行粗大运动功能促进、精细运动功能促进。语言发育迟缓进行语言训练，语言训练主要遵循：刺激-反应-强化的原理。智力发育迟缓进行认知训练，特殊教育、感觉统合训练、生活自理能力训练等。而对于智龄落后3个月的患儿要及早介入语言训练，1岁以内患儿注意力不集中，要运用多种方式吸引患儿的注意力，不断延长患儿注视及追视的时间[11]，促进患儿认知和语言的共同发育。

3.3 音乐疗法 作为一门新兴的集音乐、医学和心理学为一体的边缘交叉学科，能改善脑组织微循环，调整中枢神经系统的兴奋性，还有不同程度的镇静、镇痛作用。世界上有200多个国家成立了音乐治疗协会，并每两年召开一次世界音乐治疗大会[12]，在早产儿、脑瘫、自闭症、精神病、神经损伤等领域开展工作。中医学中的五行音乐疗法是运用宫、商、角、徵、羽5种音调的音乐，与五行、五脏理论相结合。《内经》中有“天有五音，人有五脏；天有六律，人有六腑”“角为木音通于肝，徵为火音通于心，宫为土音通于脾，商为金音通于肺，羽为水音通于肾”的记载。体感音乐振动理疗主要播放宫音、商音、羽音[6]。语言发育迟缓的患儿较能接受，疗效确切。

3.4 其他疗法 如芳香疗法，外用可起到芳香辟秽、芳香温通、芳香开窍的作用[13]。通过按摩、沐浴、呼吸闻香等多种方式，全面影响人体的呼吸系统、神经系统、皮肤、血液循环系统、消化系统等[14]，对发育迟缓患儿运动、感觉、认知、语言功能亦有一定疗效。

4 诊疗与干预误区

对发育迟缓患儿不能做到早期发现、早期诊断，早期干预和治疗。这往往由于家长不了解小儿正常发育规律，重视不够，报以观望，或评定不及时、不准确，早期未诊断，未及早干预。早期发现，早期干预，是提高儿童发育迟缓治疗效果的关键，也是预防儿童发育障碍乃至儿童脑性疾病的重要措施。利用有效的干预手段，可大大降低儿童发育迟缓的发生率。如到了幼儿期运动发育迟缓仍无明显改善，则可能存在终身运动异常[15]。

治疗缺乏针对性，治疗不到位或过度治疗。有些基层因医疗条件有限，做不到准确评估和诊断，治疗方法和措施欠缺，采用不恰当的治疗，或单一治疗，影响了疗效。也有部分小儿为一过性单纯运动发育迟缓，而家长过于在意和担心，或医生解释不到位，进行过度治疗，反而对正常发育造成影响。因此要通过仔细评定，做出诊断后再积极采取有针对性的干预措施。

忽视发育迟缓患儿的原发疾病，盲目进补。小儿出现发育异常症状时，有些家长或医生就给予营养品或者补钙、铁、锌。小儿患其他系统疾病，都会不同程度地影响生长发育，不仅仅是营养品或者微量元素就可以解决生长发育迟缓。因此在对待孩子发育迟缓的时候，不要盲目进补和用药，要及时检查，寻找病因。

发育迟缓患儿家长治疗心切，医患配合及依从性差，错过最佳治疗时机或贻误治疗。有些发育迟缓患儿因病情复杂，家长认为是不治之症，或在康复治疗中出现疗效缓慢，短期效果不明显，家长丧失信心，放弃治疗。也有些家长急于寻找某种特效疗法，四处就医，得不到有效治疗。这时，要及时鼓励家长，对于孩子一定要有足够的信心和耐心，利用支持系统，亲朋好友提供真诚的关怀，尽量减少由疾病带来的压力。可将康复目标分成几个阶段完成，每完成一个阶段目标就会有一份收获和希望，以增强家属治疗的信心。

患儿家属的心理调节不好，对小儿造成消极影响。临床上，有些家属因各方面原因存在一些心理问题，不但会对自己的身体健康、家庭和睦、工作方面有重大影响，也会影响到患儿的健康发育，会让孩子出现紧张、恐惧、依赖、抵触、自卑等心理问题。因此，患儿家属需密切注意自身的心理调整，以一种积极的心态去面对自己孩子的发育迟缓，积极治疗、乐观生活，全面提高生活质量[16]。

5 体会

小儿发育迟缓的发病主要是出生前、出生时、出生后婴幼儿期的各种因素导致在生长发育过程中出现速度放慢或是顺序异常等现象，是一种多因素作用的结果，常见因素有父母吸烟、酗酒、母亲患精神疾病、早孕期间病毒感染、怀孕期间乱用药物、多胎或有流产史、婴儿先天性疾病、孕期贫血、宫内缺氧、辐射及接触有害物质、早产、过期产、低体重、产伤等，中枢神经系统感染、脑血管病、头颅外伤、中毒及全身疾病等各种原因引起的。其病因学的研究大多是建立在流行病病因学基础上的，也就说其病因多、不唯一，且有病因者不一定引起发育迟缓，目前只称为高危因素。中医认为是先天禀赋不足，后天脾胃亏虚及外伤因素导致脏腑气血功能受损的病理改变。

小儿发育迟缓非单一病，是一组综合征，临床表现具有多样性，证候亦为复杂。家长和医生要深入细致地了解有关正常儿童的生理知识，尤其是早期运动发育情况，这对于认识发育异常、迟缓或偏离发育轨道的婴儿是很重要的。发育迟缓早期表现有新生儿或3个月的婴儿易惊、啼哭不止、厌乳和睡眠困难。吞咽困难，以及有流涎、呼吸障碍。过“百天”的婴儿还不能抬头，4～5个月挺腰时头仍摇摆不定，拇指内收，手不张开。5个月后看见物体还不能伸手抓。7、8个月以后不会爬，不会坐。面部常出现怪样的表情，或吮奶、吃食动作不协调，头不停地动或常有节律性的伸舌动作。当小儿出现这些异常发育时家长要及时、定期到专业的妇幼机构进行评估检查，从小儿的生长发育、反射、姿势、移动、抓握、视觉-运动整合及适应性行为、大运动、精细运动、语言个人-社交行为等方面评定。建立高危儿档案，加强宣教，改变医务人员和家长的观念，做到早发现、早期诊断。

干预和康复方面，在小儿确定为发育迟缓后，家长要选择专业、正规的医疗机构进行治疗和康复，勿偏信、盲信。同时医务人员应依据患儿不同的年龄阶段，不同的临床表现，病情的轻重缓急，以及患儿病情的具体评定，制定合理的、有针对性的个体化干预方案，做到坚持治疗、永不放弃、综合治疗。采用中医与西医相结合、康复医学与临床医学相结合、药物内服与外用相结合的方法，优化方案，衷中参西，标本同治，使肢体运动、异常姿势及语言、智力、视力、听力等障碍得到有效、全方位康复。将医疗干预，家庭干预，教育干预相结合，医疗干预有传统医学疗法、现代医学疗法和康复疗法。在家庭干预方面，医务人员要指导家长真心接受存在发育迟缓的孩子，对待孩子要有爱心、耐心以及信心，加深家长与孩子的感情交流，提高家长对治疗的信心，以利于患儿的身心发展。较好地发挥家长作为主体的积极性，进行健康宣教，给家长指导生活护理常识，饮食营养、训练目标和方法，锻炼孩子的生活自理能力等。

为了发育迟缓孩子的全面康复，在提早诊断，早期进行合理干预外，需要医院、家庭、社区互相有机配合，希望社会多给孩子一些理解与关怀，让他们更好地融入社会，以尽快有效的促进小儿趋向正常发育，达到最大限度的康复。

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(本文编辑：刘颖)

Diagnosis and treatment thoughts and intervention misunderstanding of infantile developmental retardation

SONGHujie，WANGHui，RENYongjia，LIFangfang.

PediatricDepartment,Xi'anBrainDiseaseHospitalAffiliatedofShaanxiuniversityofTCM，Xi'an710032，China.

Based on the clinical characteristics of infantile developmental retardation, the author reviewed and summarized literature on etiology, classification, diagnosis, treatment, rehabilitation and problems easily ignored of children with developmental delays. Infantile developmental retardation is with diverse clinical manifestations, complex etiology and difficult diagnosis, which requires early detection, early diagnosis and early intervention.

developmental retardation； five retardations； early detection； comprehensive therapy； misunderstanding； intervention

710032 西安，陕西中医药大学附属西安脑病医院儿科

宋虎杰(1962-),男，医学硕士，主任医师。研究方向：小儿脑病的临床与康复。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.05.002

R179

B

1674-3865(2015)05-0416-04

2015-09-10)