小儿川崎病误诊21例临床分析

张丽筠

临床研究

小儿川崎病误诊21例临床分析

张丽筠

目的 分析川崎病误诊的原因,提高基层医生的诊疗水平。方法 2005-09/2014-12收治川崎病患儿36例,误诊21例。对误诊的21例川崎病患儿的临床表现、诊断过程、治疗方法进行分析。结果 误诊为上呼吸道感染9例,猩红热3例,麻疹3例,胃炎3例,淋巴结炎1例,药物过敏1例,支原体肺炎1例。21例患儿经确诊后治疗,全部治愈出院。结论 应提高基层医生对川崎病的认识,耐心询问病史,做出正确诊断,及早治疗。

川崎病； 误诊； 儿童

川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征,是一种以全身血管炎性病变为主要病理特点的急性发热性出诊性小儿疾病[1]。目前认为该病是由免疫介导的自限性疾病。临床表现为急性发热、皮肤黏膜病损和淋巴结非化脓性肿大。常累及心脏、血管系统而致永久性损害,包括冠状动脉狭窄、冠状动脉瘤、心肌梗死等后遗症,是小儿后天性心脏病的主要病因之一[2]。典型临床特点为发热皮疹,手足红斑和硬肿,眼球结膜充血,口腔黏膜充血,舌乳头增生和颈部淋巴结肿大等。川崎病大部分临床表现在病程第3～5天出现,此时眼球结膜充血及口腔黏膜病变发生率高,其次是颈淋巴结肿大、手足硬肿,皮疹在病程的更早期出现[3]。由于川崎病病因未明,早期表现为非特异性,诊断仍受一定的限制,目前该病的诊断主要依靠临床表现。临床上相当部分川崎病患儿的临床表现不是同时出现,甚至不出现。所以常被误诊为呼吸道感染、药物疹、淋巴结炎、猩红热等[4],延误最佳治疗时间。2005-09/2014-12本院共收治川崎病患儿36例,其中误诊21例,现将误诊原因分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2001-09/2014-12沈阳市苏家屯区中心医院儿科共收治误诊患儿21例,其中男16例,女5例；年龄4个月至5岁,其中<3岁17例。

1.2 诊断标准 依据《诸福棠实用儿科学》关于皮肤黏膜淋巴结综合征的诊断标准[5]。

1.3 治疗方法 确诊后即给予抗炎、抗病毒及对症治疗,静脉滴注人血丙种球蛋白1～2 g/kg,12 h输入；口服阿司匹林30～100 mg/(kg·d),分3～4次口服,连服14 d,后减量3～5 mg/(kg·d),持续用药到症状消失。血沉正常,一般6～8周。若体温仍高可再给予静脉滴注人血丙种球蛋白,每次1.0 g/(kg·d)。有心肌损害者加用磷酸肌酸钠针、ATP、辅酶A、维生素C等以营养心肌。治疗过程中,如出现心肌损害,随时转入上级医院治疗。

2 结果

2.1 误诊情况 误诊为上呼吸道感染9例,猩红热3例,麻疹3例,胃炎3例,淋巴结炎1例,药物过敏1例,支原体肺炎1例。

2.2 临床表现 发热21例,时间5～10 d；皮疹19例,腹痛、腹泻3例；淋巴结肿大13例；球结膜一过性充血16例；咳嗽、流涕5例。

2.3 实验室检查 白细胞计数升高18例；中性粒细胞升高15例；血小板升高12例,降低4例；C反应蛋白升高16例；贫血6例,尿常规异常2例。2.4 心电图检查 窦性心动过速6例,T波改变2例。

2.5 治疗转归 全部患儿经治疗24 h体温降至正常,住院时间7～10 d,均治愈出院。

3 讨论

川崎病好发于2～10个月的小儿,80%以上<3岁,男多于女。本病无明显的季节性,一年四季均有发病。病程多为6～8周,有心血管症状时可持续数周,甚至数年。本病的发热时间一般持续5 d以上,抗生素治疗无效。目前对川崎病的发病原因尚不清楚,可能与感染、免疫反应、环境污染有关[6]。首先是感染,主要是本病的临床表现与某些急性感染性疾病相似,但尚无病原学证明。其次是免疫反应,有人认为是机体对感染源的过敏反应参与了发病机制,但尚缺乏确切依据[7]。再有就是其他因素,如环境污染、药物、化学制剂等。本病的基本病理变化为血管周围炎、血管内膜炎,可累及动脉、静脉和毛细血管。此外临床表现还有心包炎、心肌炎、肝炎和肾炎等损害。

分析本病的误诊原因,笔者认为：(1)川崎病的首发症状表现不同,本病大多以呼吸系统疾病或消化系统疾病的临床症状表现。本研究病例中,误诊为上呼吸道感染、猩红热、麻疹、胃炎、淋巴结炎、药物过敏、支原体肺炎等,都是因其首发临床表现多种多样,导致误诊。(2)询问病史不够详细。川崎病的主要症状不典型，出现时间分散，部分局部症状突出。有时阳性体征在早期出现，持续时间短，来院时已无相关体征(如皮疹、颈淋巴结肿大、眼结合膜充血常在1～3 d消失) 易被家长忽略，家长对有些关键的疾病症状表述不清，一些重要的病史被遗漏，从而造成临床依据不足，医生早期诊断困难[8]，导致误诊。(3)麻痹大意思想。遇复杂性疾病不能全面地综合分析患儿的各阶段阳性表现,诊断思路过于狭窄,只考虑常见病,这也是导致误诊的原因之一。(4)门诊医生的随机性。患儿在发病初期就诊时，门诊医生可能以呼吸道感染进行治疗。由于患儿来诊时,门诊医生的随机性,患儿在发病初期就诊,门诊医生可能以呼吸道感染进行治疗。但随着病情发展,再次就诊时,遇到的可能不是上一次就诊的医生,川崎病的临床症状有些是一过性的,患儿每次就诊时,每名医生做出的临床诊断也就不同。由于各种组织脏器受累的先后顺序、程度不同,产生川崎病临床表现的多样性和复杂性,各临床医生对疾病的诊断不同,有少数川崎病患儿以某些少见症状起病或为突出表现,而不是呈川崎病的典型经过,这些全身的非特异性表现有时掩盖了川崎病的主要表现,易对临床医师的思维产生影响,导致误诊[9]。

笔者体会：(1)加强对川崎病的认识。近年来,川崎病有逐渐增多的趋势,要加强基层医院医生对本病的认识,对持续性发热5 d以上、两眼结合膜充血、口唇鲜红、皲裂和杨梅舌、手足硬肿、脱皮、颈淋巴结肿大、对抗生素治疗效果不明显的患儿,应考虑本病。(2)详细询问病史。应根据患儿家长的文化水平,耐心详细的询问病史,大部分患儿家长由于患儿疾病,情绪急躁,不清楚哪些病史是应该提示给医生的。因此医生应使用通俗易懂的语言与患儿家长交流,掌握重要病史,避免遗漏,减少误诊的发生。(3)提高鉴别诊断的能力。出疹是川崎病的重要体征,而大部分传染病都有出疹的临床表现。如猩红热、麻疹等,所以易于混淆。尤其是麻疹,主要是感染麻疹病毒所致,麻疹病毒只有一个血清型,抗原性稳定,该病毒不耐热,但在低温中能长期保存。人类对麻疹病毒普遍易感,患者是唯一的传染源,患儿常有高热出疹、眼结膜充血。麻疹与本病在发病年龄、某些症状相重叠,所以易误诊[10]。(4)认真书写病历。医生应详细书写病历，将自己对疾病的诊断详细表明，以便病患下次来诊时，提高后续治疗的诊断准确性。典型的川崎病病例并不难诊断, 而不完全川崎病的临床误诊率较高。加之川崎病诊断无特异性实验室检查，主要靠临床诊断，极易误诊，失去早期治疗的机会，造成冠脉病变发生率升高，威胁患儿的健康和生存质量。因此，早期诊断与治疗对减少冠状动脉病变的发生很重要。故如疑为川崎病,应及时查心脏超声协诊[10]。因此,要结合传染病的接种史、流行病学、超声影像学等知识,提高鉴别诊断的能力,避免误诊的发生。

[1] 徐苏,王小永.川崎病误诊24例临床分析[J].现代医药卫生, 2012,28(21)：3325-3326.

[2] 王宏磊.皮肤黏膜淋巴结综合征42例临床特点分析[J].中国中西医结合儿科学,2013,5(3)：249-250.

[3] 章礼真.小儿川崎病30例临床特点分析[J].中国中西医结合儿科学,2012,4(2)：153-155.

[4] 王玉文,蒙秉新.川崎病误诊2例[J].中国皮肤性病学杂志,2010,24(3)：283-284.

[5] 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2002：698-705.

[6] 侯红梅.15例川崎病误诊分析[J].中外医疗,2008,27(27)：5.

[7] 向莉.过敏原检测在儿科临床应用[J].中国实用儿科杂志,2009,24(11)：840-843.

[8] 徐维群.川崎病36 例临床误诊分析[J].吉林医学，2014,35(27)：6087-6088.

[9] 王久萍.川崎病误诊2例分析[J].中国误诊学杂志,2011,11(15)：3365.

[10] 陆雅萍,程中华.川崎病误诊32例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(28)：6910-6911.

[11] 王宏磊.小儿不完全川崎病56例回顾性分析[J].中国中西医结合儿科学,2011,3(1)：70-71.

(本文编辑：刘颖)

Clinical analysis of 21 cases of Kawasaki disease misdiagnosed in children

ZHANGLijun.

PediatricDepartment，SujiatunCenterHospital，Shenyang110101，China.

Objective to analyze the causes of misdiagnosis of Kawasaki disease, and to improve the diagnosis and treatment level of the doctors.Methods Totally 36 patients with Kawasaki disease were treated during the period of 2005-09/2014-12 and 21 cases were misdiagnosed. The clinical manifestations, diagnosis and treatment of 21 cases of Kawasaki disease were analyzed.Results The disease was misdiagnosed as upper respiratory tract infection in 9 cases, scarlet fever in 3 cases, measles in 3 cases, gastritis in 3 cases, lymphadenitis in 1 case, drug allergy in 1 case, and mycoplasma pneumonia in 1 case. The 21 cases were treated after accurate diagnosis, all cured and discharged.Conclusion The doctors should improve their understanding of Kawasaki disease, patiently inquire patients' history and make a correct diagnosis in order to perform early treatment.

Kawasaki disease; misdiagnosis; children

110101 沈阳,沈阳市苏家屯区中心医院儿科

张丽筠(1969-),女,主治医师。研究方向：小儿临床疾病的诊断与治疗。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.05.022

R593.27

B

1674-3865(2015)05-0470-03

2015-02-14)