PBL在临床肿瘤教学中培养个体化治疗观念和循证医学思维中的应用



PBL在临床肿瘤教学中培养个体化治疗观念和循证医学思维中的应用

马望

(郑州大学第一附属医院肿瘤科，河南 郑州 450052)

[关键词]基于问题的学习；肿瘤学；循证医学

当代医学教育的根本任务是培养高素质和强专业技能的医学人才。我们教学的目的并不仅仅是传授学生书本上的知识，而是培养能够为人民的健康负责的，切实解决患者疾病和痛苦的医生，因此需要更新传统的教学理念，并提出与之对应的新的教学方法。基于问题学习(problem-based learning，PBL)教学法是一种以学生为主体的新型教学方法，该教学法以问题为中心，进行开放性、探索性的学习，是目前国外医学教育的常用教学方法之一[1]。PBL教学法强调把学生置于散乱复杂的问题情境中，这些情境通常非常接近现实状况有探索意义，并且具有一定的激发性和挑战性。以临床教师为引导，学生为中心，鼓励学生通过协作查阅相关资料共同讨论解决问题，探索并掌握问题深层的知识，从而激发学习兴趣，发展有效的自主学习和终生学习的技能。与传统的教师授课教学模式相比，PBL教学法在发挥学生的主观能动性、开拓学生创造性思维方面有着不可比拟的优势，日益受到教学工作者和学生的青睐[2]。

1将PBL教学法与循证医学结合引入临床肿瘤教学的必要性

循证医学的核心思想是医疗决策应取证于现有的最好的临床研究，与个人经验以及患者的实际状况和意愿相结合。循证医学实践既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究证据，两者缺一不可。临床医生的专业技能与当前临床研究所获得的最佳结果有机结合,以患者为对象查找证据、严格评价,综合分析,将最好的证据应用于临床实践[3]。这—指导临床医学实践的新模式，在我国已得到大力推广和应用，尤其是在肿瘤的综合治疗中起到了重要的指导作用。以最新临床实验结果为根据的美国NCCN指南和中国肿瘤专家共识已成为肿瘤临床治疗决策的重要参考。

肿瘤发病机制及其临床治疗的复杂性，不仅造成医疗资源的浪费而且给患者带来不必要的痛苦和负担。因此，为肿瘤治疗提供临床证据非常重要。采用大样本随机对照研究和所有相关随机研究的系统评估所得出的结论是证明某种药物、某种疗法有效性和安全性的最可靠证据，循证医学的验证，不仅是某种临床治疗手段有效性的试金石，更是发现肿瘤治疗的创新或进展的奠基石。肿瘤治疗的有效性评价，仅根据实验室或仪器检查的结果得出的近期疗效评价而忽略生存期或无进展生存期等临床最终结局，会导致一些理论上或经验上认为有效的治疗方法，实际上是无效或弊大于利的。

循证思维是临床思维形成的必要前提，以产生问题，解决问题，在解决问题的过程中形成新的证据为形式；以问题为中心不断激励创新，由此推动临床医学向更深的层次发展。循证医学的核心正是PBL教学法，两者内涵不谋而合[7]。PBL和循证医学作为2种新的教学理念，将其共同引入临床肿瘤教学中，结合两者的优势，不仅有利于培养学生的循证医学思维，也有利于学生建立良好的临床思维模式，提高解决实际问题的能力，有望取得较好的成果。

2循证医学与个体化治疗原则的综合应用

“个体化医学”一词最早见于《生化学个体性》一书[4]。即使同一部位、同一病理类型和同一临床分期的肿瘤，其生物学行为也存在着很大的差异[5]。例如，有的患者合并有糖尿病、高血压等其他疾病，有的对化疗药物耐受性差，尤其老年患者药代动力学等各项指标与中青年有较大不同。无视这些差别和特点，一味机械性地套用循证医学推荐地方案，往往导致治疗失败。个体化治疗是肿瘤综合治疗的重要特征，是根据药物遗传学和基因组学特点，针对不同基因靶点选择靶向治疗药物，采用特异治疗方案的最佳方法。个体化治疗可以帮助患者选择合适的化疗药物，提高治疗的针对性，最大程度减轻患者的痛苦，延长患者的生存期。

随着分子生物学的不断发展，高效、低毒的靶向药物陆续问市，肿瘤分子标志在肿瘤的治疗中展现出越来越重要的地位。不但不同肿瘤的分子标志存在极大的区别，即使是同一肿瘤的不同个体之间其分子病理标志也存在着不同。例如，非小细胞肺癌的诊治中，基因组的分析越来越有利于治疗方案的选择，已有多项临床研究证明，表皮生长因子受体酪胺酸激酶抑制剂和间变性淋巴瘤激酶抑制剂能分别使表皮生长因子受体基因敏感突变和间变性淋巴瘤激酶融合基因阳性的非小细胞肺癌患者显著获益。因此，伴随分子生物学技术的发展，人类基因组结构、功能的逐渐阐明，肿瘤的治疗进入了基于分子靶点的个体化治疗时代，针对这些靶点的检测和治疗意义重大。随着新的研究成果的不断出现，个体化治疗将是21世纪肿瘤治疗中新的主题[6]。

循证医学与个体化治疗原则并不矛盾对立，而是相辅相成、相互补充、共同发展的。循证医学是个体化治疗的基础，为其提供理论依据；个体化治疗是循证医学在实际情况下的具体运用。个体化治疗要以循证医学证据为依据，在循证医学的原则下制定治疗方案。应用循证医学同时要注意到患者的个体差异，不同的身体状态、不同的基因表达、不同的经济状况等，不能够盲目套用循证医学的治疗方案。

3通过案例培养学生的临床思维

临床教师应依据教学目标的要求，设计有针对性的病案资料，使学生置身于临床情境中引导学生思考，通过“提出问题-查阅资料-给出见解”的方式对某种疾病及其相关知识点加强认识和记忆。临床实际案例对学生具有趣味性和启发性，可以弥补单纯理论教学的乏味与局限，对学生临床诊治能力的培养非常实用。临床肿瘤教学中通过案例教学法引导学生提出问题，并指导其通过查阅相关文献资料来解答问题，能够有效培养学生独立分析及解决问题的能力，进而有助于形成科学的临床思维。通过查阅文献潜移默化中坚定其循证医学理念，通过“提出问题-解决问题”的模式培养学习兴趣，为其终身学习创造有利的条件。

例如，给学生布置一个实际病例，让学生下课后思考并查资料：1例53岁的女性患者，因咳嗽、咳痰、痰中带血丝半月余来院诊治，CT显示左肺部占位，并把具体CT图片展示给学生，让学生考虑下一步的检查和并根据可能结果考虑如何治疗。上课时有学生提出进行PET-CT检查，此时应鼓励学生的想法，指出他的考虑是有道理的，而不应立即否定。应告诉学生PET-CT确实有助于良恶性病灶的区别，但确诊仍需要组织病理学证据，而且通过活检可以明确患者的病理类型对制定治疗方案有重要价值。学生们提出CT引导下穿刺或纤维支气管镜活检都可视为正确答案，借此告诉学生什么时候选择CT引导下穿刺，什么情况选择纤维支气管镜活检。对于下一步的治疗，应该表扬那些阅读相关肺癌诊治规范的学生，根据诊治规范制定化疗方案这就是循证医学。而根据检查结果进一步制定符合该患者的最佳治疗方案就是个体化治疗。就该患者而言，如果活检结果是腺癌，且表皮生长因子受体表达阳性，可选择口服靶向药物易瑞沙，这就是循证医学下个体化治疗的案例。

这样通过实际问题，让学生带着问题思考，查资料，然后讨论的PBL教学法，使学生记忆深刻，掌握了学习方法，在学习过程中培养了循证医学的思维方式和个体化治疗的观念。

综上所述，医学教学模式的改革使临床医学教育面临新的挑战，需要我们认真负责地培养高质量、高素质的医学生，树立学生的创新意识，培养学生的创造性。将PBL教学模式与个体化治疗观念和循证医学思维相结合，融入到临床肿瘤教学实践中，不仅可以激发学生的学习兴趣，更为医学生搭建了理论与实践紧密结合的平台，有助于学生综合素质的提高。我们将继续探索和完善这一新的教学模式，争取将其优势发挥到极致，使更多医学生从中受益。

参考文献：

[1]Prince KJ,van Eijs PW,Boshuizen HP,et al.General competencies of problem-based learning(PBL)and non-PBL graduates[J].Med Educ,2005,39(4):394-401.

[2]Espey E,Ogburn T,Kalishman S,et al.Revitalizing problem based learning:student and tutor attitudes towards a structured tutorial[J].Med Teach,2007,29(2/3):143-149.

[3]邹飒枫，韩毅.循证医学在临床实习教学中的应用[J].大连大学学报,2005,26(6):59-61.

[4]Bourlieu C,Michalski MC.Structure-function relationship of the milk fat globule[J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2015,18(2):118-127.

[5]纪小龙．癌症的个体化治疗[J].肿瘤防治杂志，2005，12(23)：1833-1838.

[6]府伟灵，黄庆.肿瘤个体化治疗[J].重庆医学，2008,37(3)：225-226.

[7]Spinello E,Fischbach R.Problem-based learning in public health instruction:a pilot study of an online simulation as a problem-based learning approach[J].Educ Health(Abingdon),2004，17(3):365-373.

收稿日期：(2015-03-12)

[中图分类号]G642

[文献标识码]B

[文章编号]1673-5412(2015)06-0547-03

作者简介：马望(1978-)，男，博士，副教授，副主任医师，主要从事实体瘤相关研究。E-mail:doctormawang@126.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.06.030