宫颈癌后程放疗时子宫A点截面偏移的测量及影响

林高娟，刘陶文，徐李容，叶仕其，凤开永，赵慧玲

(广西壮族自治区南溪山医院肿瘤科，广西 桂林 541002)



宫颈癌后程放疗时子宫A点截面偏移的测量及影响

林高娟，刘陶文，徐李容，叶仕其，凤开永，赵慧玲

(广西壮族自治区南溪山医院肿瘤科，广西 桂林 541002)

[摘要]目的探讨宫颈癌放疗后程实施盆腔外照射时子宫A点截面偏移对全盆腔大野及中央挡铅野的剂量分布及均匀性的影响，寻求宫颈癌四野照射合理铅块设计配合腔内照射治疗的更佳方法。方法随机测量128例中晚期宫颈癌患者放疗后程子宫A点截面的位置，后装治疗时，插入宫腔管后用泛影葡胺或优维显浸泡纱布填塞固定，在模拟定位机下测量宫颈口上2 cm截面(A点截面)宫腔管与人体中线(左右间)、前后中平面(前后野中央)相互距离的关系。结果子宫A点截面在正中线位者44例，占34.38%(44/128)；偏右者33例，占25.78%(33/128)；偏左者51例,占39.84%(51/128)。其中偏移在1 cm以上者46例，占35.94%(46/128)，左右最大偏移为2.1 cm。子宫A点截面在正中平面位(前后野中间)者12例，占9.38%(12/128)；偏前者43例，占33.59%(43/128)；偏后者73例，占57.03%(73/128)。其中偏移在1 cm 以上者49例,占38.28%(49/128)，前后最大偏移为2.3 cm。结论子宫A点截面前后移位对放射剂量分布、均匀性无影响；而左右偏移对挡铅后的放射剂量分布与均匀性有一定影响。宫颈移位型宫颈癌盆 腔四野照射时如果仍为盆腔中央挡铅，可能导致子宫旁的低剂量区。采用沿子宫中轴平面挡铅法，个体化调整盆腔四野挡铅，能更好地消除子宫旁的低剂量区。

[关键词]宫颈癌；放疗；宫颈偏移

宫颈癌是全球妇女恶性肿瘤中仅次于乳腺癌的第2常见的恶性肿瘤[1-3]，发病率居我国女性生殖道恶性肿瘤之首。放疗是中晚期宫颈癌的主要治疗手段，盆腔体外照射配合腔内近距离后装治疗是宫颈癌常规放疗的标准治疗方案[4]。宫颈癌放疗失败与盆腔剂量分布不均匀有关，这主要是因为子宫偏位或移位[5]。我院2009年1月至2014年5月随机测量128例中晚期宫颈癌患者放疗后程子宫A点截面位置，探讨宫颈癌放射治疗后程实施盆腔外照射时子宫A点截面偏移对全盆腔大野及中央挡铅野的剂量分布及均匀性的影响。

1资料与方法

1.1临床资料入组2009年1月至2014年5月我院128例经临床和病理确诊的中晚期(FIGO分期)宫颈癌患者，年龄34～70岁，中位年龄51岁；Ⅱb期68例(53.13%)，Ⅲa期28例(21.88%)，Ⅲb期26例(20.31%),Ⅳa期6例(4.69%);鳞癌118例(92.19%),腺癌6例(4.69%),其他4例(3.13%)。

1.2方法用瑞典医科达公司PRECISE医用直线加速器10 MV X线全盆腔体外照射，总剂量34 Gy/17次～40 Gy/20次结束，改行盆腔四野照射(盆腔野中央挡铅3～4 cm)补充B点剂量与腔内后装治疗交替进行时测量。后装治疗采用北京科霖众后装机及配套TPS系统，放射源为192Ir，宫腔管与穹窿管分步进行。后装治疗时，插入宫腔管后用泛影葡胺或优维显浸泡纱布填塞固定，用自制可移动床板移至模拟机床面，在模拟机下测量宫颈口上2 cm截面(A点截面)处宫腔管与人体中线(左右间)，前后中线(前后间)距离的相互关系。用瑞典医科达PRECISE-PLAN三维治疗计划系统测量，全盆腔大野及盆腔中央挡铅四野外照射时，子宫A点截面偏移与盆腔放射剂量分布、均匀性的关系。

2结果

2.1子宫A点截面左右偏移子宫A点截面偏左者51例,占39.84%(51/128)；偏右者33例，占25.78%(33/128)；在正中线位者44例，占34.38%(44/128)；其中偏移程度在1 cm以上者46例，占35.94%(46/128)，左右最大的偏移程度为2.1 cm。

2.2子宫A点截面前后偏移测量发现子宫A点截面偏前者43例，占33.59%(43/128)；偏后者73例，占57.03% (73/128)；在正中平面位(前后野中央)者12例，占9.38% (12/128)。偏移在1 cm以上者49例,占38.28%(49/128)，前后最大偏移为2.3 cm。

3讨论

3.1子宫A点截面前后偏移程度对放射剂量分布的影响通过三维治疗计划系统测量显示，中晚期宫颈癌放疗后程,子宫A点截面前后位的偏移，61.72%(79/128)的偏移程度在1 cm以内，38.28%(49/128)在1 cm以上，盆腔放射剂量曲线分布图上显示90%的剂量曲线范围较宽广，子宫A点截面前后偏移，基本都在高剂量曲线分布内，因此子宫前后位偏移对放射剂量分布及均匀性没有影响。

3.2子宫A点截面左右偏移程度对放射剂量分布的影响通过三维治疗计划系统测量发现，中晚期宫颈癌放疗后程，子宫A点截面左右位的偏移程度，64.06%(82/128)在1 cm以内，35.94%(46/128)在1 cm以上，左右最大的偏移程度为2.1 cm。由此看出，在盆腔中央挡铅(Pb=3～4 cm宽)四野外照射补充B点剂量时，因子宫偏移导致部分宫颈靶区在挡铅野外，使盆腔中央挡铅野外的宫颈靶区剂量与后装治疗时的宫颈剂量有可能重叠形成剂量热点区；而相应对侧的部分宫旁靶区正好被铅块遮挡掉，被铅块遮挡掉的宫旁靶区因为漏照形成剂量冷点区，导致宫颈及宫旁靶区放射剂量的分布及均匀性均有改变。

3.3子宫A点截面偏移在临床上的影响及探讨通过三维治疗计划系统测量发现，临床上子宫A点截面的前后偏移对盆腔放射剂量的分布与均匀性的干扰影响很小，可以忽略不计，而子宫A点截面位置左右的偏移，35.94%(46/128)在1 cm以上，左右最大的偏移为2.1 cm，子宫A点截面的左右偏移对盆腔放射剂量的分布与均匀性产生了较大的影响。因此,临床工作中对于发生宫颈左右偏移的宫颈癌患者，在放疗后程行盆腔中央挡铅实施盆腔四野外照射时，虽然铅块遮挡住了直肠，减轻了放射性直肠炎发生的程度，但却有可能漏掉了部分宫旁组织(35.94%)的照射，使宫旁靶区处于低剂量区而导致肿瘤复发的可能，此点应引起重视。

宫颈癌放疗包括腔内照射和体外照射，体外照射主要针对宫旁组织和区域淋巴结照射，而腔内治疗主要针对肿瘤原发灶和邻近的宫旁组织，腔内照射与体外放射治疗的合理匹配是宫颈癌放疗疗效较为理想的原因[6]。宫颈癌常规放疗时，理论上如果子宫不发生移位，盆腔中央挡铅3～4 cm宽进行四野照射时，一方面挡掉了直肠，减轻了直肠的放射损伤，另一方面挡掉了宫颈A点区域(肿瘤区)，而挡掉的宫颈A点区域放射剂量可由后装治疗补充，但是对于发生移位的宫颈癌，盆腔四野照射时如果仍为盆腔中央挡铅，虽然中央挡住了直肠，但发生移位的另一侧部分宫旁组织却被铅块遮挡掉，此时则漏掉了部分宫旁组织的照射，造成该侧被铅块遮挡的宫旁区域处于放疗低剂量区，有可能造成该侧宫旁肿瘤未控或残留继而影响疗效。

如何弥补子宫移位宫颈癌放疗时宫旁的低剂量区剂量，从而提高宫颈癌的治疗效果一直是放疗工作者关注的课题，孔为民[7]建议对子宫移位宫颈癌患者的体外剂量加以调整，以弥补对宫旁剂量的影响，并认为对子宫移位宫颈癌患者应纠正子宫位置后进行后装治疗，提出个体化治疗原则，但这一理论缺乏量化的指导原则，并且未注意到在后装治疗结束后，子宫又会恢复原移位状态，而盆腔四野照射是与纠正子宫位置相匹配的，即盆腔四野照射时也应该纠正子宫位置照射才能和后装治疗纠正子宫位置后治疗相匹配，否则又会产生新的“冷点”和“热点”。另外，中晚期宫颈癌的子宫移位多以病理性为主，主要是因为肿瘤浸润牵拉引起，由于肿瘤浸润宫旁、盆壁可能导致子宫韧带缩短、变粗、弹性变差，临床上后装治疗时要使移位的子宫纠正到理想居中的解剖位置是很难实现的，而每次行盆腔挡铅四野照射时都要纠正子宫位置更是难以实施。因此，秦日昇等[8]认为对子宫移位宫颈癌患者纠正子宫位置后实施后装治疗可能造成宫旁低剂量区导致局部复发，建议对子宫移位宫颈癌患者的后装治疗无需纠正子宫移位，应个体化调整盆腔四野挡铅，即采用沿子宫中轴平面挡铅法行盆腔四野外照射，能更好地消除子宫旁的低剂量区，此观点值得关注，但应注意到子宫移位后患者可能因等剂量线的偏移而增加放疗毒副反应发生的风险和程度，由此可能会对治疗效果产生影响。

综上所述，中晚期子宫移位型宫颈癌后程放疗时，子宫A点截面前后移位对放射剂量分布、均匀性无影响；而左右偏移，对挡铅后的放射剂量分布与均匀性有一定影响。对于左右移位型宫颈癌，在放疗后程改行盆腔四野外照射时如果仍为盆腔中央挡铅，有可能导致宫颈、宫旁靶区剂量叠加或不足，由此产生放疗的热点、冷点，也有可能使放疗毒副反应增加而影响疗效，因此，临床上应加以注意和重视。个体化调整盆腔四野挡铅，能更好地消除子宫旁的低剂量区，而改变挡铅方法，行盆腔四野外照射时采用沿子宫中轴平面挡铅法，能否提高已发生子宫移位宫颈癌患者的局部控制率、生存率，其临床可行性，放疗的毒副反应是否能耐受值得进一步研究。

参考文献：

[1]Bray F,Loos AH,McCarron P,et al.Trends in cervical squamous cell carcinoma incidence in 13 European countries:changing risk and the effects of screening[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev， 2005,14(3):677-686.

[2]Davies P,Arbyn M,Dillner J,et al.A report on the current status of European research on the use of human papillomavirus testing for primary cervical cancer screening[J].Int J Cancer， 2006，118(4):791-796.

[3]Ferlay J,Shin HR,Bray F,et al.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008:GLOBOCAN 2008[J].Int J Cancer， 2010,127(12):2893-2917.

[4]孙建衡.妇科恶性肿瘤放射疗法现状[J].中国医学科学院学报,2003,25(4):481 -483．

[5]蔡树模.子宫颈癌放疗中盆腔剂量均匀分布的方法探讨[J].肿瘤,1989,9(1):11-13.

[6]孔为民.放射治疗的有关基础理论与概念[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(8):626-628.

[7]孔为民,孙建衡.宫颈癌的放射治疗及进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(3):146-148.

[8]秦日昇,马秋英,刘陶文,等.宫颈癌后装治疗时子宫A点截面位置移动的测量[J].中华放射肿瘤学杂志,2008,17(6):420-421．

Result and Influence of Measuring A Point Section of

Uterus Excursion in Late Course Radiotherapy of Cervical Carcinoma

Lin Gaojuan,Liu Taowen,Xu Lirong,Ye Shiqi,Feng Kaiyong,Zhao Huiling

(DepartmentofOncology,NanxishanHospitalofGuangxi,Guilin541002,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the effect of A point section of uterus excursion on dose distribution and homogeneous of central Pb shield field and pelvic field,and to study more reasonable method of radiation barrier for cervical carcinoma treated with external radiation.MethodsThe 128 cases of A point section position were measured randomly of middle or advanced uterus cervical carcinoma in late course radiotherapy.Tandem applicator was put into uterine cavity,and it was fixed with angiografin or ultravist soaked gauze.Under the simulator,the distance interrelations between Uterine axis(in the A point section of uterus)and the body middle line (between right and left),and the body front-back middle plane(between front field and back filed)were measured.ResultsA point section of uterus in body middle line had 44 cases,only about 34.38% (44/128); leaned to right be about 33 cases,only 25.78% (33/128); leaned to left be about 51 cases,only 39.84% (51/128).Removing more than 1 cm had about 46 cases,only 35.94% (46/128).Maxi-excursion in the right and the left was 2.1 cm.A point section of uterus in the body middle plane (between front field and back field)had 12 cases,only 9.38% (12/128),leaned to front be 43 cases,only 33.59% (43/128); leaned to back be 73 cases,only 57.03% (73/128).Removing more than 1 cm had about 49 cases,only 38.28% (49/128).Maxi-excursion between the front and the back was 2.3 cm.ConclusionA point section of uterus excursion between the front and the back has no influence on radiologic dose distribution and homogenous.Removing between the left and the right have some influence on radiologic dose distribution and homogenous in central Pb shield field.It might bring about lower dose area around uterus with used fixed lead brick for radiation barrier when treated with external radiation.Cervical excursion cancer treated with external radiation used with lead brick along with the uterine central axis,and radiation barrier with lead brick individuate may help for to avoid the lower dose area around uterus.

[Key words]cervical carcinoma; radiotherapy; cervical excursion

收稿日期：(2015-01-31)

[中图分类号]R737.33；R730.55

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5412(2015)06-0503-03

作者简介：林高娟(1965-)，女，副主任医师，主要从事肿瘤放疗临床工作。E-mail:lingaojuan@163.com

基金项目：广西壮族自治区卫生和计划委员会科研课题(编号：Z2010471)

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.06.014