右胸前外侧切口微创二尖瓣置换术临床疗效观察

徐继阳　张校铭　余云生★　沈振亚　黄浩岳

右胸前外侧切口微创二尖瓣置换术临床疗效观察

徐继阳张校铭余云生★沈振亚黄浩岳

目的 总结右胸前外侧小切口二尖瓣置换手术临床经验，探讨其临床意义。方法 对2011年4月至2014年8月期间行右胸前外侧小切口二尖瓣置换术（微创组）60例患者临床资料进行分析。其手术径路为经右胸前外侧第4肋间切口，采用股动脉、股静脉建立体外循环，经房间沟或右房切口实施二尖瓣置换手术，术后评估手术效果。并与行常规胸骨正中切口二尖瓣置换手术80例患者（对照组）进行比较。结果 60例均手术成功，术后早期死亡1例，死于低心排血量综合征和右心功能不全。胸骨正中切口组无死亡病例。微创组平均手术时间（198.5±58.2）min，体外循环时间（49.5±18.2）min，升主动脉阻断时间（43.0±18.6）min，术后平均呼吸机辅助时间（7.2±3.0）h，术后平均胸腔引流液（415.5±252.4）ml，平均住院时间（12.5±4.4）d。微创手术组患者与胸骨正中切口组患者比较，微创组手术时间长于传统手术组，体外循环时间、升主动脉阻断时间差异无统计学意义（P＞0.05），术后呼吸机辅助呼吸时间，术后胸腔引流液及术后住院天数微创组少于传统手术组。结论 右胸前外侧切口二尖瓣替换术安全可靠。与传统正中切口比较，减小生理、心理创伤，有利于患者术后的恢复，值得推广应用。

微创 二尖瓣置换术 微创外科 小切口

传统的心脏手术为大创伤手术，常规切口为胸骨正中切口，该切口术野暴露好，但胸骨正中切开创伤巨大，术后患者疼痛明显。随着心脏外科技术的成熟，麻醉、体外循环和围术期监护等技术水平的提高，微创心脏瓣膜（MIVS）外科的手术方法已逐步成形，与心脏手术相关的病死率也逐渐下降。微创二尖瓣置换逐渐成为心脏外科的主流。回顾分析本院心血管外科2011年4月至2014年8月开展右胸前外侧小切口二尖瓣置换术60例和同期常规正中切口二尖瓣置换手术80例患者临床资料，探讨其安全性及可操作性。

1　临床资料

1.1一般资料 二尖瓣置换手术患者共140例，均明确诊断为二尖瓣病变，分为两组。微创组60例，男23例，女37例；年龄37～71岁，平均（52.5±12.1）岁。其中二尖瓣狭窄27例、二尖瓣反流7例、二尖瓣狭窄伴关闭不全21例、二尖瓣病变合并中度以上三尖瓣反流5例（均同期行三尖瓣成形术）。胸部X线片心胸比率0.45～0.65，平均（0.54±0.13）。心超检查左心室射血分数0.42～0.73，平均（0.50±0.23）。心功能分级（NYHA分级）I级9例、Ⅱ级36例、Ⅲ级15例。传统手术组（对照组）80例，男31例，女49例；年龄39～75岁，平均（51.6±13.5）岁。其中二尖瓣狭窄33例、二尖瓣反流11例、二尖瓣狭窄瓣关闭不全24例、二尖瓣病变合并中度以上三尖瓣反流7例（均同期行三尖瓣成形术）、合并左心房血栓5例（同期行左心房血栓清除术）。胸部X线片心胸比率0.47～0.78，平均（0.49±0.15）。心超检查左心室射血分数0.40～0.71，平均（0.48±0.21）。心功能分级（NYHA分级）I级13例、Ⅱ级47例、Ⅲ级20例。所有心功能Ⅲ级患者入院后均常规予强心利尿、扩血管治疗，待心功能改善后行手术治疗。

1.2手术方法 患者均采用静脉复合麻醉，双腔气管插管，在浅低温和体外循环辅助下完成手术。患者取左侧60～90°卧位，右胸抬高15～30°。先经股动、静脉插管建立体外循环，根据患者体质量和股动、静脉粗细选择合适的股动脉插管，股静脉插至下腔静脉，再经右胸前外切口进胸。男性行右侧腋前线乳头下第4肋间沿着皮纹做弧形切口，女性采用乳房下缘沿着皮纹做弧形切口，左肺单肺通气，使右肺萎陷，左肺给予适量呼气末正压通气（PEEP），经第3或第4肋间进胸。于右膈神经前2cm处纵切心包，上至升主动脉心包折返处，下至下腔静脉膈肌交界，缝两针心包牵引。经切口行上腔静脉插管，管道经切口前缘引出。右上肺静脉根部以4-0 Prolene线做一褥式荷包置入左心引流管。由腋前线第3肋间打孔安置主动脉阻断钳，余升主动脉根部以4-0 Prolene线做一褥式荷包缝线，将冷灌注针插入升主动脉。主动脉钳经横窦阻断主动脉后，顺序灌注冷血停跳液，冰屑降温，保护心肌。心脏停跳后，沿房间沟纵切左房，暴露二尖瓣，剪除病变二尖瓣，取出二尖瓣，彻底冲洗。置入人工瓣膜，将换瓣线逐一缝至瓣环垫，检查有无漏缝，瓣叶活动情况。再用3-0Prolene线连续缝合左房。升主动脉开放前，左心引流管和主动脉根部灌注管持续吸引，麻醉师膨肺，调整患者体位至头低脚高位，心脏排气，逐步撤离体外循环，拔除主动脉插管前鱼精蛋白中和肝素。止血，缝合股动、静脉，间断缝合心包，心包腔置一细软引流管，经第3肋间侧孔接负压引球。常规置右胸引流管，膨肺后关胸。若合并中度以上三尖瓣反流，房间隔缝闭、主动脉开放后并行循环下行三尖瓣成型术。对照组经标准胸骨正中切口行二尖瓣置换手术。若合并左心房血栓，则同期行左心房血栓清除术。

1.3统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组手术均顺利完成，微创组术后早期（术后30d内）死亡1例，于术后第7天死于低心排血量综合征和右心功能不全，两组均无因术后出血而二次开胸止血。常规手术组术后早期无死亡，均痊愈出院。体外循环时间微创组（49.5±18.2）min与传统手术组（47.4±18.2）min差异无统计学意义（P＞0.05）。升主动脉阻断时间微创组（43.0±18.6）min与传统组（43.8±17.4）min两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。术后呼吸机辅助呼吸时间微创组（7.2±3.0）h少于传统组（14.3±5.6）h，术后胸腔引流液量微创组（415.5±252.4）ml少于传统组（485.5±272.5）ml，住院时间微创组（12.5±4.4）d少于传统组（14.5±4.8）d，以上两组指标比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后出院前1d测量手术切口，微创组（5.8±0.6）cm＜传统组（21.0±2.2）cm（P＜0.05）。两组患者治疗中，除1例因术后低心排血量综合征和右心功能不全死亡外，其余患者均恢复良好，无严重心律失常、感染和栓塞等并发症发生。所有患者手术切口均甲级愈合。所有患者术后复查心超证实人工心脏瓣膜功能良好，无瓣周漏、残余分流发生。术后患者电话或门诊随访，根据凝血酶原时间（PT）调整抗凝，无远期死亡病例。术后半年患者门诊心超检查人工心脏瓣膜功能良好，心功能好转。

3　讨论

二尖瓣置换手术已经成为心脏外科常规手术，微创心脏手术是心脏外科的发展趋势，对于微创心脏瓣膜置换手术目前尚无明确的定义［1，2］。二尖瓣的微创外科发展迅速，目前国内外报道的微创二尖瓣外科手术方法主要有：（1）经右前胸或者腋下小切口的心内直视手术。（2）胸腔镜辅助的心内直视手术。（3）全胸腔镜下心脏手术。（4）机器人心脏手术［3］。由于机器人及胸腔镜设备昂贵，成本高，操作复杂，学习周期长，不利于广泛推广应用。而右前胸小切口所需的微创器械简单，手术视野暴露清楚，手术操作与常规胸骨正中切口路径基本相同，对于无条件开展胸腔镜或机器人辅助心脏手术单位，右胸前外侧小切口值得推广应用。

右胸前外侧小切口二尖瓣置换手术目前并无明确的手术适应证［4］，一般取决于外科医师的手术技巧、麻醉医师、体外循环医师的临床经验。右前胸小切口二尖瓣组织显露明显，但术野较深，操作上存在一定困难，平均手术时间较传统正中切口略长。风湿性心脏瓣膜病多发于女性，对于年轻女性，右前胸小切口尤其适合，术后切口小，切口位于乳下，术后瘢痕被乳房遮盖，手术切口隐蔽。对于老年患者和糖尿病患者，胸骨正中切口容易导致胸骨愈合不良，右前胸小切口有明显的优势。然而对于右侧胸腔既往曾做过手术，广泛粘连，右胸放化疗后，严重肺动脉高压，严重肺功能不全，合并未治疗的严重冠心病患者，术前心超检查提示二尖瓣环钙化严重患者，采用右前胸小切口手术存在困难。对于胸骨正中切口二尖瓣成形或冠状动脉搭桥术术后二次手术患者，为避免再次正中切口对心脏及血管桥的损伤，可采用本术式。同时右胸前外侧小切口对于有可能行二次心脏手术的患者，因其手术路径不涉及容易损伤的右室流出道，对于二次经胸骨正中切口行手术亦有优势［5］。

右胸前外侧小切口二尖瓣置换术手术切口小，对呼吸功能影响较小，术后输血量少，术后呼吸机辅助时间比传统手术时间短，与国外文献报道相似［6，7］。行右前胸小切口二尖瓣置换时，应保留胸骨的完整性，限制胸腺及纵隔的游离，减少术中、术后的血液流失，减少术后引流量和术后输血量。随着微创外科的发展，微创瓣膜外科（MIVS）发展迅速，其核心主要集中在切口选择的演变及腔镜、机器人辅助手术等方面，以及“Hybrid”的发展，临床上可以满足不同的手术需要［8，9］。

本组患者目前术后随访2个月～4年，随访结果良好，微创组手术近远期效果与传统手术组比较无明显差异。总之，采用右胸前外侧小切口行微创二尖瓣置换手术是安全可靠的，其创伤小，恢复快，术后瘢痕轻。

1 金海，徐志云，于伟勇，等.微创小切口心脏瓣膜手术134例.中国胸心血管外科临床杂志，2005，12（4）：237～239.

2 王东进，吴清玉，杨秀滨，等，微创心脏瓣膜替换术73例报告.中华外科杂志，1999，37（4），243～244.

3 Alexander Iribarne， Rachel Easterwood， Edward YH Chan.The golden age of minimally invasive cardiothoracic surgery：current and future perspectives. Future Cardiol，2011，7（3）： 333～346.

4 Alison F. Ward，Eugene A. Grossi， Aubrey C. Galloway.Minimally invasive mitral surgery through right mini～thoracotomy under direct vision. J Thorac Dis，2013，5（S6）：673～679.

5 Luca Botta， Aldo Cannata， Giuseppe Bruschi.Minimally invasive approach for redo mitral valve surgery. J Thorac Dis，2013，5（S6）：686～693. 6 Fabiana Lucà， Leen van Garsse，CarmeloMassimiliano Rao，et al.Minimally Invasive Mitral Valve Surgery： A Systematic Review. Minimally Invasive Surgery， 2013，2013：179569.

7 Mihaljevic T，Cohn LH，Uxlic D，et al.One thousand minimally invasive valve operations：early and late results.Ann Surg，2004，240（3）：529～534.

8 Bush B， Nifong LW， Chitwood WR Jr，et al. Robotics in cardiacsurgery：past， present， and future. Rambam Maimonides Med J， 2013， 4（3）：e0017.

9 Vernick W， Atluri P. Robotic and minimally invasive cardiac surgery. Anesthesiol Clin， 2013， 31（2）：299～320.

objective To review and summarize the successful experience of 60 patients with minimally invasive mitral valve surgery via right minithoracotomy. Methods From April 2011 to August 2014，60 patients with mitral diseases were enrolled and underwent mitral valve replacement through right minihtoractomy . Surgical access was through a right anterolateral thoracotomy in the forth intercostal space. A main surgical incision was made over the lateral border of the right breast. Cardiopulmonary bypass was established via femoral cannulation. Mitral valve replacement were performed via interatrial groove or right atrium. 80 cases with mitral diseases through traditional medium sternotomy were also enrolled. Result All the operations were successful . One patient died postoperatively，which died of low cardiac output syndrome and right heart insuffi ciency. No dead patient was found in the traditional surgery group. Mean operation， cardiopulmonary bypass and aortic clamp times were（198.5±58.2）min，（49.5±18.2）min and（43.0±18.6）min respectively. The mean postoperative ventilation time was（7.2±3.0）h. The mean total chest tube drainage was（415.5±252.4）mL， and the mean length of hospital stay were（12.5±4.4）d.. No differences were found in the cardiopulmonary bypass and aortic clamp times between the minimally invasive operation group and the traditional one. Although the mean operation time in invasive group was longer than the traditional group， but its mean ventilation time and the mean length stay of hospital were shorter， and its mean total chest tube drainage was less than that one. Conclusion Minimally invasive mitral valve surgery via right minithoracotomy is feasible，safe. It has less trauma and injury for patients，and benefi ts patients' rapid recovery. Minimally invasive mitral replacement is worthy of widely clinical elective application.

Minimally invasive Mitral valve surgery Mini-incision

215006 苏州大学附属第一医院心血管外科