电视胸腔镜手术在基层医院临床应用分析

谭小伟　何　纯　刘　铮　黄　东　张绍宇　冯　超

电视胸腔镜手术在基层医院临床应用分析

谭小伟何纯刘铮黄东张绍宇冯超

目的 探讨电视胸腔镜手术（VATS）与胸腔镜辅助小切口手术（VAMT）在基层医院的应用进展。方法 手术方法包括：肺叶切除，肺大泡、自发性气胸治疗，食管裂孔疝修补术、食管穿孔后形成纵隔脓肿清除术、外伤性血胸探查术、纵隔肿瘤切除术。结果 肺叶切除术，肺大泡、自发性气胸治疗，食管裂孔疝修补术、食管穿孔后形成纵隔脓肿清除术、外伤性血胸探查术、纵隔肿瘤切除术等均无手术死亡及严重并发症；肺大泡、自发性气胸组80例病例中中位随访时间15个月，有1例复发，肺部感染5例，心律失常5例。结论 胸腔镜手术是一种治疗肺、食管、纵隔等疾病安全、有效的胸外科手术，值得基层医院推广。

电视胸腔镜 基层医院 临床应用 微创

电视胸腔镜手术（VATS）作为一种全新的微创技术广泛应用于肺、食管、心血管等疾病的治疗，已经被证实为一种安全、有效的胸心外科手术［1］。本院从2010年10月至2014年8月成功开展VATS 121例，效果满意。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 121例行VATS患者中男78 例，女 43例；年龄17～65岁，平均40岁。病种包括：自发性气胸、肺大泡共80例，巨型肺大泡1例，包裹性胸腔积液10例，外伤性血胸10例，纵隔肿物 2例（其中1例为左肺上叶舌段结核，前纵隔结节为结核），胸壁转移结节1例，肺周围型肿瘤 15例（炎性假瘤2例，肺结核球1例，肺错构瘤1例，周围型肺癌 11例），食管穿孔后形成纵隔脓肿1例，食管裂孔疝1例。

1.2手术方法 （1）肺叶切除术：本组10例采用VATS行全胸腔镜肺叶切除，2例采用电视胸腔镜辅助小切口手术（VAMT）。全胸腔镜肺叶切除双腔气管插管，全身麻醉，单侧健肺通气，健侧90°卧位，在腋中线第7肋做1.5cm切口安置胸腔镜，将胸壁穿刺器套管 （trocar）置入胸腔镜观察，如胸腔无重度粘连，镜下观察手指按压的肋间以决定其切口部位，按照单项式操作由表及里、由浅入深单方向推进最后处理肺裂。切除中上叶采用由前向后单反向推进，切除下叶采用由下向上单反向推进；肺门结构的游离主要以电凝钩为主、配合无损伤小直角钳及吸引器操作。肺癌最后清扫淋巴结同传统方法。（2）肺大泡、自发性气胸治疗：第1切口在腋中线第7肋做1.5cm切口安置胸腔镜，通过电视屏幕了解胸腔内粘连及肺大泡情况，由上至下仔细检查肺表面，肺粘连处，尤其是肺尖部寻找漏气瘘口或肺大泡，找到肺大泡后或漏气处经副操作孔用长胸腔镜下卵圆钳提起，经主操作孔置入胸腔镜下一次性切割缝合器处理。在术中未发现肺大泡者，其漏气瘘口时，特别是年轻患者，常规在肺尖下4cm切除肺尖部。术中在胸壁上涂上高渗糖水促使肺与胸膜粘连，预防复发。（3）食管裂孔疝修补术：第1切口在腋前线第6、7肋做1.5cm切口安置胸腔镜，通过电视屏幕了解胸腔内粘连情况，探查贲门及部分胃底经食管裂孔疝入胸腔，贲门及胃底切除疝囊，并将胃底及食管，膈肌U型缝合后贲门及胃底置入腹腔，并关闭食管裂孔后部。（4）其他：如血胸探查第1切口在腋中线第7、8肋做1.5cm切口安置胸腔镜，并在腋前线或腋后线做一长约1.5cm切口伸入另一器械操作即可。术后安置胸腔引流管。

2　结果

2.1肺叶切除术 全组12例，本组10例采用VATS行全胸腔镜肺叶切除及2例采用VAMT。其中1例因右肺上叶静脉分支早且其间多个淋巴结，其右肺上叶静脉与肺动脉主干间粘连紧密，分离困难，术式由VATS改为VAMT，1例右肺中叶先处理中叶静脉然后再游离中叶支气管与中叶内外侧肺动脉较困难，尤其是外侧肺动脉与中叶支气管有致密粘连，不慎电刀损伤外侧肺动脉后用吸引器侧压止血，VAMT术中共出血300ml。全组无死亡、无输血，术后无严重并发症。手术时间 60～150min，平均105min，术中失血量50～300ml，平均165ml，术后引流管时间4～6d，平均5d，术后肩关节活动3～7d，平均5.4d，术后出院10～14d，平均12d。

2.2肺大泡、自发性气胸治疗 本组80例病例中中位随访时间15个月，有1例复发。肺部感染5例，心律失常5例。

2.3其他病例治疗 食管穿孔致后纵隔脓肿形成（已局限）在胸腔镜下行后纵隔脓肿清除术，术中探查：自后上纵隔至隆突下脓肿明显向右侧胸腔隆起，纵隔胸膜水肿明显。先用电钩在奇静脉弓上打开纵隔胸膜后见黄白色脓性液体流出约50ml。同理奇静脉弓下隆突下打开纵隔胸膜，吸引器深入隆突下脓腔，吸净脓液后用小直角，经奇静脉弓下向上分离，上下脓腔相通。手术后患者体温由术前38.5℃降至正常。术后胸腔引流无黄白色液体。治愈出院。外伤性血胸经胸腔镜探查清除积血后，并对肺部裂伤处予以缝合，术后胸腔引流量少，拔管快。

3　讨论

该组10例肺叶切除，2例纵隔肿物，全部行VATS，2例因术中情况改为VAMT，传统开胸标准后外侧切口长约25cm，胸壁肌肉切断多，肋间隙尽量撑开导致肋骨骨折，有时需切断肋骨，创伤大，术后对呼吸影响较大，疼痛较重，恢复慢。胸腔镜肺叶切除可以避免常规开胸缺点。胸腔镜下肺叶切除术中危险性在于肺血管的解剖时大出血，为了避免术中大出血，作者认为术者必须能够单独完成常规开胸肺叶切除，通过常规开胸手术熟练掌握每一叶肺的肺动脉、肺静脉、支气管走行，腔镜培训学习由立体变平面的适应过程，并学习腔镜下止血方法。处理肺动脉时可予以缝线结扎，必要时可加钛夹或hemolok。本组10例胸腔镜下肺叶切除全部运用刘伦旭等［2］提出的单向式全胸腔镜肺叶切除术，其理念和具体的手术方法，缩短了临床医师学习胸腔镜的时间曲线，容易掌握。

肺大泡第1年由辅助小切口完成肺大泡，第2年过度至三孔法全胸腔镜，第3年发展至2孔肺疱切除术，此类患者病变全部位于肺尖部。对于肺表面多个小肺大泡，用结扎法或缝扎法处理，术中胸壁上涂上高渗糖水促使肺与胸膜粘连，预防复发。

食管穿孔后形成纵隔脓肿1例，外伤性血胸10例，纵隔肿物2例，尤其是食管穿孔后形成纵隔脓肿的患者，进食鸡骨头后卡在食管胸段入口处，在胃镜下将鸡骨头取出后，发现食管前后壁各有1处溃疡，既往患者有糖尿病史，治疗过程中出现纵隔感染脓肿、感染性休克，呼吸衰竭，经气管插管及呼吸机辅助呼吸及抗感染治疗，安置胃肠减压及十二指肠营养管等处理后纵隔脓肿局限，相比开胸处理此重症患者，胸腔镜手术有着明显的优势，患者术后痊愈出院。

对于神经鞘瘤采用VATS可避免大切口、小手术的缺陷［3］，但应注意靠近脊柱的神经源性肿瘤有的延伸至椎间孔甚至椎管内［4］，必须预防血肿压迫或电传导损伤脊髓。

总之，近20年来，现代微创技术在胸外科手术中应用不断扩宽、扩深，深刻地改变了较多疾病的诊疗程序乃至原则［5］。VATS在基层医院的应用由开始的自发性气胸、肺大泡，逐渐过渡至肺部良性肿瘤的肺楔形切除，再进展至肺叶切除及纵隔肿瘤切除术。学习途径由胸腔镜辅助小切口过渡至全胸腔镜手术。本组病例分析结果显示，胸腔镜手术确实为一种治疗肺、食管、纵隔等疾病的安全、有效组瘢疤小胸外科手术，值得基层医院推广。

1 顾凯时.顾凯时胸心外科手术学.上海：上海科学技术出版社，2004.499.

2 刘伦旭，车国卫，蒲强，等.单项式全胸腔镜肺叶切除术中华胸心血管外科杂志，2008，24（3）：156～158.

3 王俊，刘彦国，胸腔镜外科-传统胸外科之“升级版”.中国微创外科杂志，2010，10（2）：97～98.

4 Yamaguchi M，yoshino I，Fukuyama S，et al. Surgieal treatment of neurogenic tumors of the chest . Ann Thorae Cardiovase Suerg，2004，10（3）： 148～151.

5 王俊，刘彦国.胸外科微创诊疗技术的进展.腹腔镜外科杂志，2011，16（12）：881～883.

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