克罗恩病治疗过程中肾上腺危象发作报道及文献复习

包文霞　夏婷婷　奚沁华　刘莹莹　李　岭　叶建新★

克罗恩病治疗过程中肾上腺危象发作报道及文献复习

包文霞夏婷婷奚沁华刘莹莹李岭叶建新★

目的 探讨克罗恩病治疗过程中肾上腺皮质危象的临床特点，减少误诊误治。方法 回顾分析克罗恩病治疗过程中肾上腺危象（AC）的临床资料，并复习相关文献。结果 本例以长期反复腹痛腹泻、近期纳差、乏力、咳嗽、咳痰和严重低钠血症为主要表现就诊，既往诊断克罗恩病10余年，反复口服激素治疗，入院后经积极抗休克、抗感染等治疗后病情无好转，结合相关病史及检查考虑患者AC，给予患者大剂量激素替代治疗，患者病情改善，好转出院。结论 对于需反复激素治疗的克罗恩病患者，在感染等应激出现难以用原发疾病解释的循环衰竭时，应考虑AC可能，及时给予相应治疗。

克罗恩病 激素 肾上腺危象

肾上腺危象（AC）是指各种原因导致肾上腺皮质激素分泌不足或缺少而引起的一系列临床症状，主要表现为以循环衰竭为主的危象状态，病情危急，如不及时救治，病死率极高。克罗恩病（CD）是一种病因尚不清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，最常累及部位为末端回肠、结肠及肛周，激素及免疫抑制治疗有效，本院于2015年1月2日收治1例CD治疗过程中合并AC发作的患者，现将诊疗经过报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 患者钱某，男性，35岁，10余年前因腹痛腹泻行肠镜提示：肠道炎症改变，肛门隆起性病变，病理诊断为黏膜上皮充血水肿伴炎性渗出。消化道钡餐：小肠非连续性黏膜水肿，溃疡。相关检查排除肿瘤、结核等特异性肠道感染。临床拟诊CD，给予美沙拉嗪、强的松等治疗，此后病情反复且并发肠梗阻，多次行腹部增强CT示中下腹部小肠节段性增厚及炎性病变伴局部粘连。多次予胃肠减压、抗感染、加用激素、免疫抑制剂等治疗后病情可缓解，此次患者因“腹泻、纳差、乏力1月余”入院。患者入院前以强的松15mg联合硫唑嘌呤50mg口服维持，入院时腹胀、腹泻，4～6次/d，无脓血，恶心呕吐少量胃内容物，纳差、乏力、伴咳嗽咳痰、为白色泡沫痰，无胸闷心悸，小便量少。入院体格检查：T：36.2℃，P：116次/min，R：25次/min，BP：88/56mmHg。神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，呼吸音清，心率116次/ min，律齐，腹平，腹肌稍紧张，下腹部轻压痛，无反跳痛，无肌卫，肠鸣音活跃，6～8次/ min，双下肢轻度水肿。

1.2治疗方法 入院后血常规：白细胞：6.68×109/L，红细胞计数：3.73×1012/L，血红蛋白：88g/L，血小板：249×109/L，电解质：钾：4.7mmol/L，钠：123mmol/L，钙：1.83mmol/L，尿素：9.6mmol/L，肌酐：53.2mol/L。血沉、心电图、心超、X线胸片未见明显异常。入院后立即多功能监护、吸氧、予补液扩容、抗感染、对症支持等治疗，入院3～4h患者血压降至53/33mmHg，心率150次/ min，予多巴胺20g/（kg·min）升压，血压维持在80/50mmHg，后将多巴胺缓慢减量，患者血压不能维持，当补液约为2000ml时，多巴胺仍不能减量，且患者感乏力、口干，恶心加重，结合患者病史和入院后检查结果，并提请内分泌科急会诊后考虑AC，予检查血浆皮质醇及促肾上腺皮质激素（ACTH）水平，因该病病情危急，立即给予琥珀酸氢化可的松100mg，2次/d，1d后患者精神状态较前好转，血压维持可，多巴胺减量，第2、3天予琥珀酸氢化可的松50mg，2次/d，多巴胺继续缓慢减量至撤退，同时给予患者营养支持，纠正水电解质平衡。4d后将氢化可的松减量为100mg逐渐过度至口服强的松，患者治疗后好转带药出院。血浆皮质醇检验结果回示：29.58g/ dl，ACTH：16.9pg/ml。

2　讨论

CD是一种病因尚不明确的消化道非特异性炎症性疾病。主要表现为腹痛腹泻、腹块、肛门症状、体重下降、发热、厌食等，诊断主要依据临床表现、内镜及病理和影像学检查，并排除相关疾病。治疗包括药物治疗、营养治疗和外科治疗，其中药物治疗主要有氨基水杨酸类、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂。在疾病活动期，治疗根本目的是诱导缓解，轻度患者可用氨基水杨酸类药物，中度至重度患者推荐使用糖皮质激素。激素对治疗和诱导缓解作用快，疗效好，但不宜长期使用，且需缓慢减量，否则会产生肾上腺皮质功能减退、骨质疏松等副作用。

肾上腺皮质功能减退（AI）指各种原因导致肾上腺皮质激素分泌不足或缺少而引起的一系列临床症状，1855年由Thomas Addison首次提出，病因分为原发性及继发性，原发性常见于自身免疫性肾上腺炎，肾上腺结核等，继发性主要见于下丘脑及垂体疾病，其中继发性病因中因长期使用激素抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质导致AI越来越引起重视［1］。AC是在AI的基础上发生的一种危及生命的并发症，每年约有8%左右AI患者发生AC，其病死率较高，临床一旦诊断，应及时治疗。目前诊断主要依据患者病史，症状及相关实验室检查明确，Hahner报道［2］AC需满足以下两种症状：低血压（收缩压＜100mmHg）、恶心和呕吐、严重乏力、低钠血症、高钾血症、低血糖、需静脉给予激素纠正。确诊AC前提是确诊患者存在AI，目前最常用的是检测血浆皮质醇、ACTH水平联合ACTH兴奋实验，一般表现为血浆皮质醇水平下降，原发性AI血浆ACTH水平增高，继发性AI血浆ACTH水平降低，但对于应激的患者其血浆皮质醇水平可在正常范围［1］，一旦AI确诊，在一些诱发因素下，出现上述的症状，联合静脉给予激素治疗有效，则AC可确诊。

本例10余年前根据患者典型临床表现、内镜及影像，CD诊断明确，患者长期口服激素治疗，病情反复，因经济条件所限未使用生物制剂，病情发作时只能加用激素诱导缓解病情，长期使用激素导致下丘脑-垂体-肾上腺轴会受到抑制。有文献报道［1］，糖皮质激素的剂量、用药时间及服药持续时间是影响下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统抑制因素，口服强的松剂量＞20mg/d，持续3周，即会使该系统受到抑制。该患者入院时休克，首先考虑患者是感染或低血容量性休克可能，经积极抗休克、抗感染等治疗后效果不佳，电解质示明显低钠血症，肾功能、血常规和心超等基本正常。结合患者长期使用激素，考虑下丘脑-垂体-肾上腺系统受抑制，肾上腺皮质功能减退，激素分泌减少，入院前不能进食数天，存在上呼吸道感染等情况，存在应激状态，血浆ACTH水平因应激而升高，故处于正常水平，血浆皮质醇水平处于正常，考虑存在三种原因：（1）该患者入院前仍口服激素，血浆皮质醇水平测量值参考价值不大［1］。（2）考虑患者处于应激状态，应激状态下其所需激素水平是正常值3～15倍［3］，正常剂量的血浆激素水平在应激状态下存在相对不足。（3）在肾上腺皮质功能减退早期，因代偿作用血浆皮质醇水平在一般状态下正常，可维持患者日常生活，一旦应激发生，此时激素不能相应增加［3］，在治疗上给予激素后逐渐好转，结合患者临床表现、实验室检查及激素治疗有效等诊断AC明确。

AC一旦诊断明确，应立即给予相关治疗［4］，目前推荐在确诊后第1天，应立即建立静脉通道，第1个小时给予患者1000ml生理盐水，第2个小时给予500ml生理盐水，后面视患者病情及检查结果给予相关补液，同时给予相应糖皮质激素，对于以前未诊断为AI的患者，建议使用地塞米松，4mg/12h，对于已诊断AI明确的患者，建议给予200～300mg氢化可的松，一般在激素给予4～6h后病情会逐步改善，首先表现为血压上升，随后在患者病情逐渐稳定后，可在3～4d减量为口服。

AC的预防，对于长期使用激素的患者，需定期监测下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统功能，目前较为推荐的是ACTH实验，对于确诊AI的患者，在有创伤、感染、手术等应激事件时，应给予应激剂量的激素水平。但也有文献报道，即使给予应激剂量的糖皮质激素水平，仍不能有效预防AC的发生［5］，其具体效果如何，仍需进一步研究。

1 De Miguel Novoa P， Vela ET， Garcia NP，et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of adrenal insufficiency in the adult. Endocrinol Nutr， 2014， 61（suppl 1）：1～34.

2 Hahner S， Spinnler C， Fassnacht M， et al. High incidence of adrenal crisis in educated patients with chronic adrenal insufficiency -a prospective study. J Clin Endocrinol Metab， 2015， 100（2）： 407～416.

3 Milenkovic A， Markovic D， Zdravkovic D， et al. Adrenal crisis provoked by dental infection： case report and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod， 2010， 110（3）： 325～329.

4 Falorni A， Minarelli V， Morelli S. Therapy of adrenal insufficiency： an update. Endocrine， 2013， 43（3）： 514～528.

5 Leblicq C， Rottembourq D， Deladoëv J，et al. Are guidelines for glucocorticoid coverage in adrenal insufficiency currently followed？ The Journal of Pediatrics， 2011， 158（3）： 492～498.

215006 苏州大学附属第一医院