克罗恩病综合治疗的疗效观察

刘菲　陈卫昌

克罗恩病综合治疗的疗效观察

刘菲陈卫昌★

目的 探讨分析克罗恩病（CD）的诊断与综合性治疗方案。方法 纳入2000年1月至2013年12月诊断为CD的32例患者，回顾性分析其诊断、治疗方法及临床效果。结果 24例CD患者表现为腹痛，11例腹泻。电子结肠镜结合病理活检是目前诊断CD的主要手段，阳性率为57.2%。内科综合治疗CD完全缓解率为21.2%，有效率为62.5%。结论 CD诊断需要依靠临床、电子结肠镜、X线、病理、内外科综合评估，合理的综合内科治疗与适宜的外科手术有助于提高CD的临床治愈结果。

克罗恩病 综合治疗 电子结肠镜

克罗恩病（crohn's disease，CD）是一种病因不明，可累及全消化道的慢性肉芽肿性炎症疾病。其临床表现多样，无特异性，可反复发作，累及部位发生节段性全壁层病理改变，误诊率高。CD在亚太地区发病率明显低于欧美国家，但近来我国CD发病率逐渐升高［1］。在诊断治疗CD上国内仍未达成共识，本文通过对苏州地区收治的32例CD患者资料进行回顾性分析，以期能对CD患者进行早期诊断及综合治疗。

1　临床资料

1.1一般资料 纳入本院2000年1月至2013年12月收住入院的32例CD患者，均符合中华医学会消化病分会制定的炎症性肠病诊断治疗规范标准。其中男20例，女12例；年龄17～73岁，平均（35.6±15.5）岁。入院前患者病程1个月～10年，平均23个月。消化道症状与体征：腹痛24例，腹泻15例，便血11例，肛周病变及肛瘘患者7例，有肠外表现者6例。全身症状中贫血15例，发热19例，体重减轻7例。32例患者中合并肠道穿孔2例、合并肠道梗阻1例。

1.2辅助检查 （1）消化道X线检查：19例CD患者曾行钡剂灌肠和/或胃肠X线检查，结果显示16例患者有肠黏膜充盈缺损、龛影，9例患者肠段外形较固定，肠壁线僵硬，节段性肠腔狭窄，3例患者瘘管形成以及1例患者有肠梗阻表现。（2）电子结肠镜检查：20例患者接受电子结肠镜检查，镜下均可见肠道黏膜局灶性充血、水肿、糜烂、溃疡形成，其中7例溃疡呈口疮样，大小不等，纵行深如裂沟；14例黏膜有结节样改变，呈铺石样表现；24例患者病灶间黏膜均正常或轻度充血。（3）手术病理检查：8例手术患者标本肉眼可见黏膜溃疡、肠腔狭窄、炎性息肉及肠管粘连等改变；术后病理检查提示肠壁局灶充血水肿、炎症细胞浸润、多发裂隙溃疡、肠壁与淋巴结可见慢性肉芽肿性结节。

1.3综合治疗 （1）综合内科治疗：24例根据病变部位及严重程度，酌情予以水杨酰偶氮磺胺吡啶或5-氨基水杨酸制剂（5-SAS）、类固醇药物、免疫抑制剂治疗，有继发感染者短期加用抗生素，营养不良者予以营养支持疗法，配合合理饮食，病情均得到较好的缓解。（2）综合外科治疗：8例行手术治疗，术前仅2例确诊为CD，误诊6例。手术原因：2例下消化道出血；3例急性肠梗阻；1例腹痛待查，拟诊腹膜炎；1例腹壁肿块；1例结肠息肉。手术均行病变肠段切除+端端吻合术。l例因腹腔感染，年龄较大，全身状况差，术后30 d自动出院，出院当日死亡；1例术后切口裂开，再次手术；其余术后药物治疗症状缓解。

1.4治疗效果判定 （1）完全缓解：临床症状消失，肠镜检查结果显示正常；（2）有效：临床症状基本消失，无论肠镜下CD是否完全恢复正常（有效患者中包含完全缓解患者）。（3）无效：临床症状治疗后未显著改善，肠镜检查显示与治疗前比较CD无明显改善甚至出现恶化等情况。

2　结果

32例患者中26例获得随访，总随访率为81.25%。（1）综合内科治疗患者24例中失访3例，5例临床症状基本控制CD完全缓解率为23.8%；9例症状较治疗前缓解，有效率为66.7%；7例患者药物控制不佳呈反复发作，内科治疗无效。（2）综合手术治疗患者8例中失访3例，其中死亡2例，1例术后多年再发肠梗阻，无手术条件而死亡，其中1例先后三次手术，最后因肠道穿孔腹腔感染死亡，4例患者在药物控制下症状基本缓解，1例患者药物控制不佳。 内科综合组：完全缓解5例，部分缓解9例，无效7例。外科综合组：完全缓解3例，部分缓解1例，无效1例。

3　讨论

CD作为消化系统不常见病症，其临床表现缺乏特异性，早期症状及体征不严重，常导致诊断延误［2］。腹痛、腹泻是CD胃肠道表现的最常见症状［3］，本组资料32例CD中腹痛占75%，腹泻占34.37%，且多为水样泻及糊样泻。其诊断一般需要依赖临床、电子结肠镜、X线以及病理共同参与。在诊治CD疾病标准方面，苏州地区炎症性肠病工作组目前使用改良的Mendelof标准法，本文总结分析了近年来苏州地区的32例CD患者资料，回顾性分析诊断、治疗方法及临床效果，为临床进一步工作做出指导。

3.1CD诊断 结合苏州地区近年诊断CD患者进展时，作者发现诊断CD仍然主要依赖结肠镜结合病理检查［4］，其具有直观、敏感优点，回顾性分析发现结肠镜结合病理活检诊断率达53.3%，但低于郑家驹报道的62.9%［5］，统计学结果表明结肠镜结合病理活检对于CD的诊断仍具有指导意义。胃肠钡餐作为消化道系统检查的常规方法，在诊断CD方面虽然缺乏特异性，以及不具有病理活检的优点，但其仍是前期诊断小肠疾患以及早期怀疑CD诊断的重要手段，32例患者中2例即是初步在钡剂灌肠中有所发现，再结合结肠镜予以确诊。近年来胶囊内镜快速发展，其在检查小肠疾病时更简洁、痛苦更小，可以实现全小肠的直观检查。

3.2CD治疗 治疗CD患者时，综合的外科治疗仍然不是理想的方案，本资料亦予以证实。综合的外科治疗多应用于内科治疗不理想或反复发作不能予以耐受的患者。苏州地区外科治疗CD时多主张简化手术对患者的二次创伤，行短路或者旷置手术。在切除病灶的同时多保留患者正常肠段，本资料表明单纯切除受累肠段可实现患者最大受益，这与Tonelli F等［6］报道相符合。术后结合高营养支持治疗，有利于患者恢复。腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快，对患者二次打击小的特点，以及被证实具有安全性，已经在苏州地区开始推广，以期待提高患者术后生活质量。本资料中，24例患者采取了内科综合治疗，在氨基水杨酸类、柳氮磺胺吡啶等传统内科治疗基础上结合使用单克隆抗体、重组免疫粘附、寡肽性受体协同剂等，通过抑制机体的免疫反应以及肠道病变黏膜的炎症反应，从而达到最佳治愈效果。治疗过程中同时对患者结合使用少渣高营养饮食或者肠外营养，有利于减轻患者病变肠段的受累程度，但少数患者在停药后，有再次复发的可能。有报道表明中药灌肠治疗，患者可长期耐受同时具有副作用少的特点［7］，但在苏州地区仍未广泛推广。

近年微创外科的发展较好，为治疗CD提供了思路，以及新的免疫抑制剂应用，对于CD治疗有所帮助。总之，在CD的治疗方面，作者认为在辅助营养等多方面支持治疗下，需要内、外科综合治疗，甚至内外科联合治疗。

1 汪建平.克罗恩病的流行病学及外科治疗.中华胃肠外科杂志,2007, 3（10）：199～201.

2 The European Crohn's and Colitis Organisation（EC-CO）.European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease：definitions and diagnosis.Gut,2006,55（Suppl 1）：il～i15.

3 Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen. G, et al. Predietability of the postoperative course of Crohh'S disease.Gastroenterology,1990,99（4）：956～963.

4 吕庆福,曹苇,赵荣.克罗恩病临床特点与诊治.中国医师进修杂志,2009,8（32）：50～51.

5 郑家驹,史肖华,褚行崎,等.克罗恩病临床特征以及诊断和治疗选择.中华内科杂志,2002,4l（9）：581～584.

6 Tonelli F,Paroli GM.Colorectal Crohn's disease：indications to surgical treatment.Ann Ital Chir,2003,74（6）：665～672.

7 杜俊东,李基业,黎沾良.炎症性肠病135例临床分析.中国实用外科杂志, 2005, 9（25）：559～561.

225001苏州大学附属第一医院消化内科