症状性大脑中动脉狭窄血管内治疗疗效分析

蔡学礼　邱伟文　程伟进　黄跃金　彭潇

症状性大脑中动脉狭窄血管内治疗疗效分析

蔡学礼邱伟文程伟进黄跃金彭潇

目的 评价血管内支架成形术治疗症状性大脑中动脉（MCA）狭窄的临床疗效和安全性。方法 对13例MCA狭窄患者进行脑血管造影及血管内支架成形术， 并进行随访。结果 13例患者共植入支架13个，手术成功率为100%，狭窄从术前的（78.3±9.5）%降至（10.1±8.2）%，并发症1例。随访6个月，发现2例轻度再狭窄，均未再次发生脑卒中或短暂性脑缺血发作。结论 支架成形术治疗MCA狭窄是一种安全有效的治疗方法。

大脑中动脉 狭窄 支架成形术

研究显示我国颅内动脉狭窄多于颅外动脉狭窄［1］，症状性大脑中动脉（MCA）狭窄是缺血性卒中的重要原因［2］。研究表明具备适应证的症状性MCA狭窄患者可从血管内支架治疗中获益［3］。血管内支架成形术治疗症状性MCA狭窄逐步开展并取得效果。本文探讨症状性MCA狭窄支架成形术的安全性和疗效。

1　临床资料

1.1一般资料 2009年1月至2013年6月在本院行MCA狭窄支架成形术13例。其中男8例，女5例；年龄55～74岁，平均（63±12.1）岁。表现为反复短暂性脑缺血（TIA）6例、脑梗死7例。患者均有≥1个卒中危险因素，包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、高同型半胱氨酸血症、吸烟史等。入选标准： 规范强化的内科药物治疗， 包括强化抗血小板及他汀治疗后，仍有反复短暂脑缺血发作或脑梗死发作；断层扫描血管造影（CTA）、数字减影血管造影（DSA）证实MCA的M 1段狭窄＞70%， 灌注CT（CTP）检查提示相关区域脑灌注减少； 血管直径≥2 mm， 狭窄长度≤10mm。排除标准： 严重卒中后遗症或痴呆生活不能自理者；狭窄段极度成角或狭窄长度＞10 mm者； 心、肝、肾、肺功能不全者； MCA 完全闭塞者；3周内脑梗死者；预计生存年限＜5年者。

1.2围手术期处理 术前常规行头颅CT、MRI、CTA、CTP、DSA检查。术前3～5d给予阿司匹林100 mg， 硫酸氢氯吡格雷片75mg口服，术后继续口服6个月。术中应用钙离子通道拮抗剂尼莫地平预防术中血管痉挛及控制血压。

1.3手术方法 全麻下气管插管， 经股动脉穿刺置入6F动脉鞘， 全身肝素化。首先行脑血管造影全面评估，评估血管狭窄部位、程度、狭窄长度、远近端血管直径、与分支血管的关系及侧支循环代偿情况。将6F导引导管置于颈内动脉海绵窦段前后， 在路径图下， 将 0.014英寸微导丝尝试通过MCA狭窄处，然后尽量将远端放置于MCA远端M3段起到良好支撑作用， 根据测量结果选择合适大小的球囊膨胀型支架（APOLLO，微创）， 将支架准确对位后， 以6～8标准大气压（ATM）（1ATM=76mmHg）压力释放， 即刻造影见狭窄段扩张至正常。技术成功标准： 残余狭窄率≤30%，前向血流良好。对于残余狭窄＞30%患者再次进行球囊扩张。相对颈内动脉严重弯曲，预计球扩支架难以到位者，则选择Wingspan支架（美国），一般以交换导丝导引微导管通过狭窄到达MCA远端，按略小于狭窄远端参考血管管径选择球囊，选择撤出微导管后以导丝导引入Gateway球囊（美国），缓慢扩张狭窄段，扩张后需造影确认管腔扩张改善情况，观察管壁有无损伤及穿支有无影响。如扩张效果不理想，可尝试再次扩张球囊。随后按稍大于狭窄远端正常血管直径选择支架直径，引入Wingspan支架到位。同时注意长度需为超过狭窄段两端各3mm左右。确认支架到位后释放支架。随后再次造影显示血管情况。

1.4术后处理 麻醉清醒后对患者进行神经功能检查，术后严格监护生命体征及观察神经系统体征， 控制血压低于140/80mmHg。继续低分子肝素钙皮下注射3d， 阿司匹林100mg、硫酸氢氯吡格雷片75mg及他汀类药物继续口服6个月。

2　结果

2.1手术结果 本组13例手术均成功， 成功率为100%。支架释放后残余狭窄均＜30%。血管狭窄程度由术前（78.3±9.5）%降至（10.1±8.2）%， 狭窄明显改善。选择的支架直径2.5～ 3.5mm，长度为8～15mm，其中置入APPOLO支架9例、 Wingspan支架4例。

2.2围手术期并发症 1例麻醉苏醒后出现言语不清，偏侧肢体肌力下降至3级， 查CT及MRI提示脑梗死，考虑穿支闭塞，给予药物治疗及康复锻炼后病情好转，术后3个月MRS评分1分。

2.3随访 本组患者术后常规随访时间为1、3、6、9、12 个月， 以后1次/0.5年。临床随访方式为门诊随访，并督促患者严格服用双联抗血小板及他汀类药物，严格控制糖尿病、高血压等危险因素。13例患者均完成0.5年随访。影像学随访包括TCD、CTA 和脑血管造影，TCD随访13例，CTA随访10例，2例患者0.5年复查CTA发现支架内轻度再狭窄，继续给予双联抗血小板及强化他汀等治疗但无明显症状再发。

3　讨论

血管内治疗技术的进步， 使得颅内动脉狭窄支架置入成为可能。虽然支架植入和强化药物治疗预防颅内动脉狭窄患者脑卒中复发（SAMMPRIS）研究［4］得出了阴性的结论，但多数国内学者认为［5］：基于SAMMPRIS研究方案存在的缺陷，以及我国当前许多医疗中心报告显示颅内动脉支架成形术围手术期卒中发生率＜6%等原因，我国应当继续开展颅内动脉支架成形术的临床研究。一般认为支架治疗仅能使MCA狭窄的低灌注事件患者获益，本文对13例患者进行支架植入术， 手术成功率为100%，术后随访结果良好。

多数关于MCA支架植入术安全性、有效性的报道限于单中心回顾性研究。这些资料提示支架治疗操作相对安全，手术成功率高，但均有并发症发生。MCA支架植入术相关的并发症主要有穿支闭塞、血管破裂、支架移位、夹层形成、急性闭塞、血管痉挛等。有关Wingspan 支架治疗的临床研究报告提示围手术期卒中及死亡率为4.4%，1年同侧卒中及病死率为9.3%［6］。研究［7］对78例MCA狭窄患者82处病变进行血管内支架治疗，其中5例出现围手术期神经系统并发症，2例血管刺破及2例缺血卒中死亡，1例非致死性再灌注出血，总体围手术期并发症6.1%，病死率5.1%。

支架植入和强化药物治疗预防颅内动脉狭窄患者SAMMPRIS研究等显示，穿支闭塞、脑出血是MCA支架植入术的常见并发症，降低颅内动脉支架成形术并发症的努力，应努力降低穿支动脉卒中、迟发性脑实质出血和导丝穿孔这些主要并发症。术中支架选择长度应以能完整覆盖狭窄段斑块为标准，而管径则以略大于狭窄段远端正常管径为佳。鉴于MCA薄弱的特点，球囊扩张一定要缓慢，甚至采用分次缓慢扩张的方法，使血管逐渐适应压力的变化，减少血管破裂和形成夹层的风险。与治疗外周动脉不同，球囊扩张压力不能过大，宜＜8个大气压。同时精细操作非常重要，避免导丝穿破血管壁。须以丰富的多学科知识和临床经验为基础对颅内动脉狭窄性病变认识的深入和手术经验的积累，是提高颅内动脉支架成形术安全性的必由各条件［5］。

本文中1例患者围手术期出现脑梗死，考虑穿支动脉闭塞，手术需注意保护MCA的深穿支豆纹动脉。MCAM1段上有重要的穿支血管，而且多数病灶大都发生在血管分叉部或血管开口附近。支架置入有覆盖正常侧支血管开口的风险。这些动脉闭塞可发生在支架置入后，一旦闭塞，可能带来致命性梗死。

MCA支架植入术另一个需要面对的是支架置入后的再狭窄问题。一般将支架及其两端5mm血管内的狭窄＞50%或管腔绝对缩小＞20%称为术后支架内再狭窄，本组例病随访0.5年，2例患者发生轻度再狭窄，无短暂性脑缺血或卒中发生。而马敏敏等［8］对42 例颅内动脉狭窄植入Wingspan支架患者随访的结果显示，在随访7个月时，15例（35.7%）患者的16个病变（37.2%）发生了支架内再狭窄，并认为糖尿病和支架直径是症状性Wingspan支架置入术后支架内再狭窄的独立危险因素。

总之，本组结果表明支架成形术治疗症状性MCA狭窄在技术上是可行的，颅内动脉狭窄是我国缺血性卒中的重要病因，但要严格选择病例，选择能从支架成形术中获益的患者进行治疗，同时全面进行术前评估，尽量降低手术并发症。

1 Tan T Y,Chang K C,Liou C W,et al.Prevalence of carotid artery stenosis in Taiwanese patients with one ischemic stroke.J Clin Ultrasound, 2005,33（1）： 1～4.

2 Arenillas JF.Intracranial atherosclerosis： current concepts.Stroke,2011, 42（Suppl 1）：20～23.

3 Suh D C,Kim J K,Choi J W,et al. Intracranial stenting of severe symptomatic intracranial stenosis： results of 100 consecutive patients. AJNR Am J Neuroradiol,2008,29（4）： 781～785.

4 Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med,2011, 365（11）：993～1003.

5 姜卫剑.从神经介入医师视角剖析 SAMMPRIS 研究：对颅内动脉支架成形术的评价.中国现代神经疾病杂志,2013,13（3）：161～165.

6 Henkes H,Miloslavski E,Lowens S,et al.Treatment of intracranial atherosclerotic stenoses with balloon dilatation and self-expanding stent deployment（WingSpan）. Neuroradiology,2005,47（3）： 222～228.

7 Fiorella D,Levy E I,Turk A S,et al.US multicenter experience with the wingspan stent system for the treatment of intracranial atheromatous disease periprocedural results.Stroke,2007,38（3）： 881～887.

8 马敏敏,殷勤,徐格林,等.Wingspan支架治疗症状性颅内动脉狭窄术后再狭窄的相关因素分析.中华医学杂志,2011,91（19）：1303～1307.

323000 浙江大学丽水医院（浙江省丽水市中心医院）