Ommaya囊植入术在原发性颅内感染并脑积水治疗中的应用分析

邱修辉

Ommaya囊植入术在原发性颅内感染并脑积水治疗中的应用分析

邱修辉

目的 观察Ommaya囊植入治疗原发性颅内感染并脑积水的临床转归情况。方法 选取2008年12月至2012年12月24例原发性颅内感染并脑积水患者，先行手术于耳后头皮下植入Ommaya囊，引流管置入侧脑室，术后通过穿刺Ommaya囊引流脑室内脑脊液并注药治疗。结果 24例颅内感染并脑积水患者，治愈13例，好转5例，6例恶化，有效率为75%，无效率为25%。结论 在原发性颅内感染并脑积水的患者中，因考虑感染扩散，不便行脑室腹腔分流手术，但可通过置入Ommaya囊于侧脑室及头皮下，通过穿刺Ommaya囊放出脑脊液及注药，可达到控制颅内感染及减轻脑积水的目的。

原发性颅内感染 脑积水 Ommaya囊 植入术

外科性颅内感染主要有化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎及隐球菌性脑膜炎，易引发蛛网膜粘连及炎症而引发脑积水。本院于2008年12月至2012年12月共收治原发性颅内感染并脑积水患者24例，期间使用Ommaya囊植入并穿刺Ommaya囊抽液及给药，取得较满意治疗效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 24例患者中男10例，女14例；年龄2个月～56岁，平均23岁。24例患者均行Ommaya囊置入术联合Ommaya囊穿刺外引流注药术。

1.2方法 全麻下行额角穿刺，置入脑室端引流管，并留出合适长度经皮下隧道连接于Ommaya囊上， 另于同侧耳后行C字型头皮切口，游离切口至帽状腱膜下，将Ommaya囊置于耳后皮下分离腔内，分层缝合切口。术后每天取7号头皮针经头皮垂直剌入Ommaya囊，回抽通畅后，接脑室外引流器，持续引流，每天引流脑脊液＞300ml，婴儿及儿童按5ml/kg引流，注意观察脑脊液颜色，进行脑脊液常规、生化及细菌、真菌培养及药敏检查。根据感染病因不同可分别予患者脑室内注入及静脉滴注抗细菌、抗结核及抗真菌药物，其中化脓性脑膜炎根据脑脊液药敏情况予10～14d静脉用药；同时结合穿刺Ommaya囊脑室内注药，常用方法：头孢曲松100mg+生理盐水10ml或万古霉素20mg+生理盐水10ml［1］。用至脑脊液常规连续3d正常，体温正常3～5d。结核性脑膜炎并脑积水，主要以静脉点滴异烟肼并口服利福平、乙胺丁醇，联合应用链霉素，结合Ommaya囊穿刺脑室内给药，经Ommaya囊内注射异烟肼50mg+地塞米松1mg+阿米卡星5mg［2］，儿童及婴幼儿根据患者年龄及体重调整用药量，一般单用异烟肼，直至脑脊液压力正常，脑脊液常规及生化正常；口服治疗疗程1.5～2年。新型隐球菌脑膜炎并脑积水的治疗以静脉同给滴注两性霉素B，结合联用氟胞嘧啶或三唑类抗真菌药（氟康唑或伊曲康唑），用药后仍有脑膜炎体征或肾功能下降者结合Ommaya囊内穿刺给药注入侧脑室，可用两性霉素B，从0.05mg/次增加至1mg/次，总剂量20mg，配合地塞米松5mg，溶于注射用水0.5～1ml中，采用脑脊液5～10ml反复稀释，缓慢注入，2次/周；治疗2周后，可继续口服大剂量的氟康唑（400mg/d）8～10周；效果良好者，脑脊液在3个月内恢复正常，可将氟康唑减至200mg/d，至脑脊液真菌培养阴性后10～12周［3］。

2　结果

2.1疾病谱 24例患者中有隐球菌性脑膜炎3例，结核性脑膜炎7例，化脓性脑膜炎患者14例。

2.2病情转归 24例患者中，治愈13例，好转5例，6例恶化，有效率为75%，无效率为25%，无死亡病例。

2.3Ommaya囊置入术后并发症 其中逆行性颅内感染1例，经拔除Ommaya囊及保守治疗治愈；引流管堵塞1例，经穿刺冲洗Ommaya囊复通；1例患者因局部排异反应，而不得不拔除引流囊；此外，皮肤穿刺处破溃或感染2例，经局部换药治愈；婴儿局部皮肤发黑坏死1例，换药1次后，患儿未继续诊治。

3　讨论

颅内感染合并脑积水，国内外治疗一般采用脑室腹腔分流手术或三脑底造瘘术［4，5］。因考虑感染扩散可能，国内有部分学者采用Ommaya囊植入术治疗颅内感染合并脑积水，取得一定疗效。Ommaya囊是Ommaya于1963年发明的一种脑室引流装置［6］，由一个埋于头皮下的扁平潴液囊和一根插入侧脑室前角的引流管相接而成。Ommaya囊起初的设计目的是进行侧脑室内持续性给药以治疗真菌性脑膜炎，随着对其认识的深入，现已应用于脑肿瘤、脑膜炎脑积水及脑室内出血等。

Ommaya囊置入术相对传统的脑室外引流术、脑室腹腔分流术等有以下优点：（1）手术属于微创手术，手术时间短，创伤小且便捷。（2）放置Ommaya囊后，脑室系统仍为一个相对封闭的系统，分流术后并发逆行性感染的机会更小。（3）于皮下留置的时间较传统手术时间更长，术后可通过皮下埋置的Ommaya囊反复穿刺给药，而且不增加患者的手术痛苦。（4）Ommaya囊置入后，药物灌注和抽吸减压可同时进行。（5）Ommaya囊置入后，可反复进行抽吸脑脊液检测，穿入留置针后，可进行持续性脑脊液引流。（6）对于脑脊液蛋白含量高的患者，可先通过Ommaya囊引流或等量置换脑脊液，经处理脑脊液蛋白转正常时，可再行脑室腹腔分流手术。

作为颅内感染的主要并发症之一，脑积水最大的危害是脑室体积扩大，对脑组织产生机械性损伤，影响脑组织的血液供应，同时使血－脑脊液屏障受损，增加血－脑脊液屏障的通透性。严重脑积水患者，可出现明显颅内高压和脑疝，而紧急脑室外引流只能缓解1周左右，必须拔除脑室外引流管；但脑室外引流术后脑室内感染是常见的并发症［7］，而且感染与引流管留置时间有关，通常引流4d内发生率最低，第10～12天发生率最高，感染发生的平均时间为6.8d［8］。一般合并颅内感染并脑积水患者，感染患者脑脊液蛋白含量明显增高，易堵塞分流管，为避免感染扩散，不宜采用脑室腹腔分流术。Ommaya囊的使用相对简单，通过Ommaya囊既能引出感染的脑脊液，有利于控制炎症，减少对脑组织的损害，降低颅内压力，又能通过Ommaya囊鞘内注入敏感药物，抑制或杀灭致病菌，有利于病情迅速好转，直至痊愈；而且Ommaya囊埋置于头皮下，不易感染，可长期留置体内，方便对于病程较长患者的鞘内给药及处理，特别是结核性脑膜脑炎并脑积水患者。

作者认为在术中及术后处理应重视：（1）控制每天引流量（≤300ml），儿童患者引出量按5ml/kg引流，避免引流过度。（2）Ommaya囊一般埋置于耳后头皮帽状腱膜下，头皮相对较厚，能经受较长时间局部穿刺放液或注药，Ommaya囊触摸定位较容易，方便穿刺引流脑脊液及给药。（3）穿刺引流管上接肝素帽，利于住院患者检查及管理。（4）对于脑脊液蛋白含量明显增高患者，术中及术后早期可反复行脑脊等量置换术，置换用盐水5～10ml/次，另用50～100ml生理盐水冲洗管道，以免管腔堵塞，必要时可用糜蛋白+生理盐水冲管。（5）对于清醒的脑积水患者，为避免反复穿刺给患者带来痛苦及不适，可穿刺并持续性引流，1次/d，穿刺处可注射少许局麻药，引流期间局部外敷利多卡因方纱，外加碘伏方纱及干净棉块，以减少局部疼痛。（6）严格无菌操作，特别在穿刺部位消毒及引流管接口部位无菌消毒包扎，以免逆行性感染。总之，Ommaya囊植入术在感染性脑积水治疗中的应用值得关注。

1 赵继宗.神经外科手术精要与并发症.北京：北京大学医学出版社,2004.27～30.

2 张齐龙, 叶琳, 肖绍武, 等. Ommaya 囊植入治疗结核性脑膜炎合并脑积水的临床转归观察. Chinese General Practice,2011,14（12）： 4210～4211.

3 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学.北京：人民卫生出出版社,2009.123～124.

4 Jonathan A,Rajsbekbar V.Endoscopic third ventriculostomy for chronic hydrocephalus after tuberculous meningitis.Surg Neurol,2005, 63（1）：32～34.

5 张涛,唐晓平,彭华,等.脑室-腹腔分流术治疗结核性脑膜炎并发重度脑积水.中国临床神经外科杂志,2010,15（3）：168～170.

6 Sheldon P,Ommaya AK. Ventricular diltation masking of cerebral tumour.Acta Radiol Diagn（Stockh）,1963,1（6）：628～637.

7 程谦,方好,丁斌,等.持续脑室外引流并发脑室感染因素的分析.中华神经医学杂志,2006,5（2）：199～200.

8 许刚,张帆,陈谦学.颅脑术后并发颅内感染的高危因素分析.中国临床神经外科杂志,2008,13（6）：362～364.

545001 广西中医药大学附属第三医院外三科