手术治疗结肠穿孔疗效分析

涂期清　徐林佑　李建胜　朱宇　彭勃

手术治疗结肠穿孔疗效分析

涂期清徐林佑李建胜朱宇彭勃

目的 探讨不同原因及不同部位的结肠穿孔的诊断与手术治疗。方法 22例结肠穿孔患者，右半结肠穿孔采取右半结肠切除Ⅰ期回结肠吻合3例；左半结肠穿孔采取左半结肠切除Hartmann手术4例；直肠癌切除Hartmann手术2例；穿孔修补5例（均为肠镜穿孔）；穿孔修补回肠造口4例，穿孔肠段外置双腔造口3例；回盲部切除回肠升结肠双腔造口1例。结果 本组22例均康复出院，术后相关并发症：切口感染3例，呼吸道或霉菌感染各2例，腹腔残余感染与切口裂开各1例。结论 结肠穿孔并不多见，如处理不当后果严重，尤其结肠梗阻穿孔，不同结肠部位及原因穿孔采取不同手术处理方式，以最佳方式治疗，减少并发症及病死率。

结肠穿孔 手术治疗

结肠穿孔常需急诊手术，由于结肠与小肠不同，结肠壁较薄，血液循环较差，又易积气，因此组织愈合能力较差，创口缝合后容易溃破成瘘。结肠腔内粪便含有大量细菌，一旦破裂即造成腹腔严重污染，感染率较高［1］。此外结肠穿孔的原因很多，在手术时须分别对待，为进一步提高对结肠穿孔诊断与治疗的认识，本文回顾分析浙江省荣军医院及嘉兴市第一医院2002年2月至2013年12月外科手术治疗的22例结肠穿孔病例资料，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组22例，其中男14例，女8例；年龄8个月～72岁，平均43.8岁。结肠穿孔的原发病：（1）创伤5例，其中闭合性损伤1例，锐器戳伤和刀刺伤各2例。（2）医源性穿孔8例，其中肠镜穿孔7例，小儿肠套叠空气灌肠整复穿孔1例。（3）结肠、直肠癌完全性肠梗阻穿孔7例，其中右半结肠癌4例，左半结肠癌2例，直肠癌1例。（4）1例手术操作过程中发生横结肠破裂。（5）假性肠梗阻至盲肠穿孔1例。（6）本组不包括结肠吻合口瘘及阑尾穿孔病例。结肠穿孔的部位：右半结肠穿孔7例，横结肠2例，左半结肠13例，其中刀刺伤腹膜外降结肠1例。发现穿孔至手术时间：2h～4d，平均12.5h，其中结直肠癌肠梗阻及假性肠梗阻病例确切的穿孔时间根据病史判断可能存在误差。

1.2术前诊断 X线腹部立位平片或CT检查发现腹腔游离气体13例，后腹膜积气2例，这是诊断肠穿孔比较客观的依据。另外肠镜操作者发现穿孔亦是诊断的直接证据，配合症状及体征，本组术前确诊结肠穿孔20例，剖腹探查发现2例。

1.3手术方式 右半结肠切除Ⅰ期回结肠吻合3例；左半结肠切除Hartmann手术4例，直肠癌切除Hartmann手术2例，穿孔修补5例（均为肠镜穿孔），穿孔修补回肠造口4例，穿孔肠段外置双腔造口3例，回盲部切除回肠升结肠双腔造口1例。

2　结果

本组22例均康复出院，术后相关并发症：切口感染3例，呼吸道或霉菌感染各2例，腹腔残余感染与切口裂开各1例。

3　讨论

结肠穿孔并不多见，如处理不当后果严重，尤其结肠梗阻穿孔，大量稀便排入腹腔，严重的粪性腹膜炎常快速使患者进入感染性休克。本组22例无死亡病例，虽然术后发生了不少并发症，但最终均满意出院。

国外结肠穿孔除医源性穿孔外多见于结肠憩室穿孔、Crohn病或溃疡性结肠炎穿孔，而国内结肠憩室与炎性肠病的发病率均不高，故本组无此类疾病。但医源性穿孔例数亦较多，占36.4%（8/22）。纤维肠镜已普及至基层医院，而且肠镜已不仅限于诊断性检查，目前已广泛开展如结肠息肉摘除，早期癌切除的微创手术。据报道诊断性肠镜检查亦有0.03%～0.9%的穿孔率［2］，而治疗性则＞4%［3］。由于结肠壁薄，充气后变得更薄，如充气压力过高，操作粗暴或盲目进镜均可导致穿孔，尤其作广基息肉与肿瘤切除时直接穿破结肠的可能性更大，本组有1例宽基息肉，根部圈套器加电凝摘除后并未看到创面有穿破，但3d后出现穿孔，显然与电凝后肠壁局部组织坏死有关，因此除降低操作时的电凝功率外，对肠镜下有过电凝的病例，即使术中并无穿孔，在病情告知与术后观察中应充分估计到迟发性穿孔可能。

结直肠癌完全性梗阻肠穿孔本组有7例，占31.8%。由于回盲瓣的存在梗阻近段结肠成为闭襻而高度扩张，影响肠壁血运，加上肠内高压而导致破裂。故对诊断为结肠梗阻的患者应尽早手术，临床上曾有因等待肠镜检查及病理切片结果时间较长，在等待期间发生结肠穿孔的惨痛教训。

结肠创伤穿孔并不多见，本组主要发生于锐器戳伤或刀刺伤，其中2例系剖腹探查时发现，另有1例刀刺伤左腰部致腹膜外降结肠穿孔，伤后第4天左腰部肿痛加重，CT发现后腹膜积气才获得诊断。腹部锐器或刀刺伤的患者体表伤口不大，但腹腔内脏器损伤情况较难判断，而且结肠内容物稠厚或呈固体状，腹膜炎症状出现较晚，故作者认为对此类刺伤患者应放宽剖腹探查指征。对腹部刺伤的患者还应注意探查升、降结肠腹膜外部分，以免漏诊。

结肠穿孔的诊断并不困难，根据病史、体征、实验室与影像学检查，本组20例术前获得明确诊断。影像学检查可提供有力证据。本组立位X线平片与CT可见腹腔游离气体与后腹膜积气共15例，有报道CT下甚至可见穿孔的破口［4］。就腹腔游离气体而言，作者认为腹部立位X线平片诊断价值高于CT，膈下游离气体更具特征性，而平卧位的CT有时会把前腹壁腹膜外脂肪误认为气体。

结肠穿孔一旦确诊宜尽早手术，尤其是肠梗阻穿孔者。本组采取多种手术方式治疗结肠穿孔，对医源性肠镜穿孔的病例，因肠镜检查或治疗前均作过充分肠道准备，结肠内空虚，穿孔后腹腔污染较轻，而绝大多数患者肠镜操作时发生穿孔应立即手术，腹腔污染更少，故本组均采用单纯修补术，术后未发生任何并发症。对肠梗阻穿孔病例采用包括肿瘤在内的肠切除后，右半结肠患者均Ⅰ期吻合。左半结肠或横结肠除肠镜穿孔外均行Hartmann手术或穿孔结肠外置双腔造口。虽然近年来趋向于梗阻性左半结肠癌切除后Ⅰ期吻合，但作者认为结肠癌梗阻已属急诊手术，切除后Ⅰ期吻合风险较大，如再发生穿孔腹腔污染的情况下，Ⅰ期吻合应是禁忌证。近年来开展了肠镜下自肠腔内用钛夹夹闭穿孔的微创手术，这无疑是对操作时出现肠镜穿孔最好的处理方式［2，3］。

术后并发症的主要根源是腹腔的严重污染。作者认为围手术期的抗菌素治疗非常重要，诊断明确后应立即足量覆盖G+、G-及厌氧菌的抗菌药物，直至手术后≥72h。此外，腹腔冲洗应彻底，作者采用灌洗法冲洗腹腔，即使切口不够大亦能快速、有效的清洗整个腹腔。具体方法：将预先准备6袋500ml温热（40℃左右）生理盐水分别插上输液器，剪去输液管末端连接针头用的硬质部分。将6根输液管捆扎一起，术者手持6根输液管依次送至肝上、肝下、盆底、肠曲间，6根输液器同时开放向腹腔内注入生理盐水，冲洗同时用手搅动并移动冲洗位置。助手在切口处吸除从深部溢出的液体，一般5min内3000ml生理盐水即可将整个腹腔冲洗干净，如不满意时可冲洗第2次。尤其注意肠曲间冲洗，因术后最难处理的是肠曲间脓肿。本组均未发生术后严重的腹腔感染，可能与采用这种彻底冲洗方法有一定关系。此外应常规放置腹腔与切口引流。

1 吴孟超,吴在德,主编.黄家驷外科学.第7版,北京：人民卫生出版社,2008.1340.

2 Magdeburg R,Collet P,Post S,et al. Endoclipping of iatrogenic colonic perforation to avoid surgery. Surg Endosc,2008,22（2）：1500～1504.

3 Gubler C,Bauerfeind P.Endoscopic closure of iatrogenic gastrointestinal tract perforation with the over-the-scope clip.Digestion, 2012,85（2）：302～307.

4 Pyong Wha Choi.Colorectal perforation by self-induced hydrostatic pressure： a report of two cases. J Emergency Med, 2013, 44（2）：344～348.

314000 浙江省嘉兴市荣军医院（涂期清 徐林佑 李建胜 朱宇）

314001 浙江省嘉兴市第一医院（彭勃）