内镜超声引导下细针穿刺190例胰腺占位临床分析

王念林 单宏波

内镜超声引导下细针穿刺190例胰腺占位临床分析

王念林 单宏波

由于胰腺位于腹膜后，位置较深且毗邻血管及组织结构复杂，因此胰腺占位性病变的诊断一直是临床实践的难题。CT、MRI、体表超声等传统影像技术虽作为首选的检查手段，但对胰腺微小肿瘤的检出及占位病变良恶性鉴别的作用有限。随着内镜超声技术(EUS)在临床的推广应用，胰腺已成为EUS最常应用的器官。近年来，EUS引导下细针抽吸活检(EUS-FNA)已成为一种行之有效的细胞、组织学诊断工具，相较于传统的影像学检查手段，EUS-FNA可获得明确的病理学证据，对疾病诊断及鉴别诊断的特异度高，同时为胰腺占位病变进一步治疗提供依据[1]。本研究回顾性分析胰腺占位并行EUS-FNA患者的临床资料，探讨EUS-FNA细胞学检查对胰腺占位性病变的诊断价值。

一、资料与方法

1．临床资料：收集2012年3月至2015年4月间广州市番禺区何贤纪念医院及中山大学肿瘤防治中心经影像学检查发现胰腺占位并行EUS-FNA的190例患者的临床资料。凝血功能障碍(INR>1．5，APTT>50 s，血小板<50×109/L)、全身症状衰弱或合并其他严重心肺疾病者除外。

2．EUS-FNA：在签署操作知情同意书并完善相关的术前准备工作后，术前给予患者肌内注射地西泮5 mg，哌替啶75 mg，先采用环扫型EUS探查，观察病变部位、大小、形态及其与周围血管、脏器的关系，随后更换线阵型EUS(日本Fuji

公司SU7000)，选择最佳穿刺部位及路径，经内镜活检孔插入穿刺针(美国COOK公司)，将穿刺针连同针芯准确刺入病灶内，接10 ml负压注射器快速提插抽吸10～20次，穿刺2～4针。以肉眼看到组织条定为取材满意。穿刺物置于培养液中送细胞学检查，细小组织条置于10%甲醛溶液固定，常规行病理学检查。术后给予患者禁食、补液、抑酸等对症治疗。由病理科医师读片。检查结果分5类：(1)恶性(见癌细胞)；(2)可疑恶性(见可疑癌细胞)；(3)异型细胞；(4)无明确恶性证据(见炎性细胞或胰腺上皮细胞)；(5)诊断不明(细胞数量少无法诊断)。1～3类倾向于胰腺恶性肿瘤，4～5类倾向于胰腺良性病变。最终通过外科手术切除标本或穿刺组织条的病理学检查结果或EUS-FNA术后3～6个月的电话随访及影像学检查复查结果而确诊。

二、结果

1．一般情况：190例患者中4例未获得EUS-FNA细胞学检查结果，20例失访，最终166例明确病变性质，其中11例行2次EUS-FNA，3例行3次EUS-FNA。166例患者中恶性155例，良性11例。恶性肿瘤中胰腺导管腺癌或其他类型恶性肿瘤133例，胰腺转移癌4例，恶性实性假乳头状瘤7例，恶性神经内分泌肿瘤5例，实性假乳头状瘤或神经内分泌肿瘤4例，鳞癌1例，淋巴瘤1例；良性病变中自身免疫性胰腺炎2例，胰腺结核1例，未见异常细胞8例。

2．内镜超声声像学特征：EUS均表现为低回声肿块，多数边界不清，壁不规则，呈实性、囊性结构或囊实性结构。11例良性病变表现为胰腺体积增大，6例实性占位，5例囊性病变，内有钙化；4例伴有不同程度的胆总管、主胰管或分支胰管扩张。恶性病变中102例为实性占位，22例为囊实性病变，31例为囊性病变；90例肿瘤位于胰头部，36例位于胰尾部，32例位于胰体部，17例位于胰颈部，15例位于钩突。

3．EUS-FNA术后并发症： 8例患者术后1 d血淀粉酶及脂肪酶升高，其中2例患者出现腹痛加重，经补液、对症治疗后均好转，未出现重症胰腺炎，其余6例仅补液治疗，血淀粉酶、脂肪酶降至正常。 无出血、穿孔、感染、肿瘤沿穿刺路径种植转移等并发症发生。

讨论 EUS是将超声微探头与内镜相结合，将探头紧贴于胃壁及十二指肠壁对胰腺进行多方位近距离扫描可克服普通超声容易受气体、骨骼和脂肪干扰及对胰腺分辨率低下的缺点，结合其高频探头的特性，能形成高清晰度图像，因此对胰腺肿块的诊断具有优越性[2]。在内镜超声定位引导下可以对直径仅5 mm左右的病灶进行穿刺活检，可为临床决策、精准医疗提供可靠的细胞学或组织病理检查资料[3]。

一般认为，明确的细胞或组织病理学诊断的获得很大程度上依赖于获取样本中细胞或病变组织的量，因此在安全的前提下，如何获取更多的组织量用于病理学评估至关重要。穿刺针的选择也会影响到获取组织的量，虽有研究表明直径的粗细与穿刺诊断率无关[4]，但22G穿刺针引起胰腺炎等并发症的风险可能更小[5]。进一步发展新的技术以减少病理学评估所需的组织量也有重要意义。

本研究结果显示，87.4%患者获得明确的细胞或组织病理学诊断。EUS-FNA对胰腺疾病的诊断率与病灶的位置、大小无明显关系，但穿刺所获得肉眼可见组织样本的病理学诊断成功率明显高于未获得者。本组患者仅个别出现一过性高淀粉酶血症、腹痛，均经非手术治疗而治愈，未发生严重并发症，是安全可行的。

EUS-FNA的不足之处是有较高的假阴性率[6]，其原因是取材不当。多点取材，联合其他手段，如动态复查CT或MR、监测血清CA19-9及CEA的水平或许能弥补EUS-FNA这一缺陷。

志谢 中山大学肿瘤防治中心徐国良教授、高晓燕副教授、罗广裕副教授对本研究提供了很大的帮助。

[1] 张文颖,李兆申,金震东.内镜超声引导下细针注射治疗法在胰腺肿瘤中的应用进展[J].中华消化内镜杂志，2012,12(4)：279-282.

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[3] Kedia P,Gaidhane M,Kahaleh M.Technical Advances in Endoscopic Ultrasound (EUS)-Guided Tissue Acquisition for Pancreatic Cancers: How Can We Get the Best Results with EUS-Guided Fine Needle Aspiration[J]? Clin Endosc, 2013,46(5):552-562.

[4] 钟良，诸琦，龚婷婷，等.超声内镜引导不同型号细针穿刺胰腺占位病灶的前瞻随机对照研究[J].中华消化内镜杂志，2012,29(7):364-369.

[5] Yusuf TE, Ho S, Pavey DA, et al. Retrospective analysis of the utility of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration(EUS-FNA)in pancreatic masses，using a 22-gauge or 25-gauge needle system： a multicenter experience EJJ[J]．Endoscopy，2009，41(5)：445-448.

[6] Woolf KM，Liang H，Sletten ZJ，et al．False-negative rate of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for pancreatic solid and cystic lesions with matched surgical resections as the gold standard：one institution′s experience[J]．Cancer Cytopathol，2013，121(8)：449-458.

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.06.012

511400 广州，广东省广州市番禺区何贤纪念医院消化内科(王念林)；中山大学肿瘤防治中心内镜科(单宏波)

王念林，Email: wangnianlin@126.com

2015-07-09)