环肺静脉电隔离术治疗阵发性房颤对自主神经功能的影响

赵　波　邹　操 宋建平　惠　杰

环肺静脉电隔离术治疗阵发性房颤对自主神经功能的影响

赵波邹操 宋建平惠杰

目的 采用心率变异性（HRV）评价阵发性房颤（PAF）患者行环肺静脉电隔离（CPVI）术后自主神经功能变化及其对预后的影响。方法 纳入行CPVI术的PAF患者35例，术前，术后第3天、1个月、3个月行24h动态心电图检查，分别测定平均心率、HRV各指标。比较术前及术后房颤（AF）复发组与未复发组平均心率和HRV指标的变化。结果 术后3d，rMSSD和LnHF指标在未复发组中降低更明显（P＜0.05）。在PAF未复发组患者中，术后3d平均心率较术前明显升高，且能维持≥3个月（P＜0.05）。结论 CPVI术后，长期持续的低迷走神经活性也许有助于减少PAF的复发。

心房颤动 射频导管消融 心率变异性 自主神经系统

肺静脉电隔离术（CPVI）是治疗房颤（AF）一种比较有效的术式［1］。鉴于CPVI术消融部位处于肺静脉-左房（PV-LA）交接处，与心房神经集中处重合，这种术式可能对心脏自主神经系统（ANS）产生影响［2］。而心率变异性（HRV）是评价自主神经功能状态的较好定量指标之一［3］。鉴于此，本文旨在通过观察阵发性房颤（PAF）患者行CPVI术后HRV的长期变化，探讨射频消融术后心脏ANS功能的变化及其对消融效果的影响。

1　临床资料

1.1一般资料 选取2010年3月至2011年8月行射频消融术的AF患者共35例，其中男20例，女15例。

1.2射频消融术 术前均经华法林常规抗凝，且术前停用抗心律失常药物5个半衰期，术中采用EnSite NavX三维系统建立肺静脉及左房电解剖模型，同时以环状电极标测左上、下肺静脉及右上、下肺静脉，然后用冷盐水灌注（17ml/min）消融导管分别沿左、右肺静脉与左心房连接处内0.5～1cm处进行环状消融，每点消融设置为30～35W、43℃，每一消融点放电时间达30s或局部心房电位幅度明显降低，最终达到肺静脉电位完全消失，或肺静脉内电活动节律和频率与心房电活动无关即达到电隔离［4］。

1.3复发与成功标准 根据目前国内各AF诊疗中心针对AF术后复发及成功的评价共识，AF复发定义为：患者随访期间主诉症状、心悸不适时心电图及24h-Holter等检查证实术后3个月后仍有AF发作、持续时间＞30s/次，在本资料中此部分患者归为复发组；术后3个月后患者在不服用任何抗心律失常药物而无AF、心房扑动或房性心动过速、房早频繁发作，定义为手术成功，此部分患者即为未复发组。

1.4术后处理与随访 术后常规皮下注射低分子肝素及华法林抗凝，术后3天及术后1个月、3个月随访检查。

1.5心率变异性（HRV）检测 入选患者均在术前及术后3d、1个月、3个月分别行24h-Holter检查，并采用人机对话方式去除干扰或伪差并使用软件分析，分别记录平均心率（Average HR）、HRV的时域指标（SDNN、rMSSD）和频域指标（HF、LF、LF/HF）。接受24h-Holter检查前均停用抗心律失常药物≥5个半衰期，比较PAF患者术前、术后及未复发组与复发组之间HRV各项指标变化有何差别。

1.6统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1随访结果 术后随访3个月复发组（9例）、未复发组（26例）。两组患者年龄、性别、AF病程等指标之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2比较CPVI术前、术后复发组与未复发组平均心率及HRV指标变化 复发组与未复发组患者术前平均心率、HRV指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。其中反应迷走神经活性的指标（rMSSD、LnHF）在PAF未复发组中降低更明显（P＜0.05）。在未复发组患者中，术后3d平均心率较术前明显升高，且能维持≥3个月（P＜0.05）；HRV的时域指标和频域指标（SDNN、rMSSD、LnLF、LnHF）较术前明显下降，虽然术后1个月、3个月各指标有恢复上升趋势，但与术前比较差异仍有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

本资料采用平均HR和HRV评价CPVI术对PAF患者自主神经功能的影响，HRV是可以定量评估心脏交感和副交感神经活动的紧张性和均衡性。rMSSD和HF作为反映副交感（迷走）神经的功能，当迷走神经张力降低时，其值也降低［3］。本资料结果显示，CPVI术后PAF未复发组患者相比于复发组，HRV时域指标（SDNN、rMSSD）和多数频域指标（LnHF、LnLF）倾向于更低，平均HR更快，提示术后PAF未复发组患者迷走神经活性比复发组更低，且这种低迷走神经活性可以维持≥3个月；术后3d rMSSD和LnHF指标下降更为显著，提示术后迷走神经的调节功能下降更为明显。说明CPVI术后迷走神经功能的衰减在阻滞PAF晚期复发起到重要的作用。

肾上腺素能与胆碱能神经密度在LA内以PV-LA连接处5mm以内最高。心房的自主神经分布主要由副交感神经组成，迷走神经兴奋增加心房有效不应期离散度，形成不同形式的传导阻滞和微折返，暗示这一区域在引起迷走神经性AF中起重要作用。本资料观察到CPVI术对心脏ANS功能的改变，对迷走神经和交感神经均有损伤，且术后持续低迷走神经活性可以减少AF的复发这一现象。Pappone等［5］在对AF患者行CPVI术时，术中有迷走反应的患者99%无AF复发，而术中无迷走反应的患者有74%无AF复发。这些研究发现均提示，Pappone等消融的位点可能就是与心外膜GP相对应的心内膜区域，环状线性消融的区域恰好位于PV与LA连接处心房侧5mm左右，实际上是环肺静脉消融线上心外膜神经节丛被无意破坏。PVI术后迷走神经衰减在阻滞AF复发起重要作用，长期持续低迷走神经活性与AF晚期复发与否密切相关。

1 Yamada T， Murakami Y， Okada T，et al. Pulmonary vein antrum not always coaxial to the pulmonary vein： A dimensional pitfall to the circumferential isolation technique. Circ J，2007， 71（9）：1430～1436.

2 Zhou J， Scherlag BJ， Edwards J， et al. Gradients of atrial refractoriness and inducibility of atrial fibrillation due to stimulation of ganglionated plexi. J Cardiovasc Electrophysiol， 2007， 18（1）：831.

3 Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability：Standards of measurements， physiological interpretation， and clinical use. Circulation，1996，93：1043～1065.

4 陈明龙，邹建刚，徐东杰，等.EnSite-NavX和双LASSO指导下的左心房线性消融治疗阵发性心AF动.中华心血管病杂志，2005，33（1）：971～974.

5 Pappone C， Santinelli V， Manguso F， et al. Pulmonary vein denervation enhances long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation. Circulation， 2004，109（3）：327.

215300 江苏大学附属昆山医院心内科（赵波）215006 苏州大学附属第一医院心内科（邹操 宋建平惠杰）