胆总管结石患者临床诊断及治疗疗效分析

王　楠　石玉琪　王　帅　许春芳★

胆总管结石患者临床诊断及治疗疗效分析

王楠石玉琪王帅许春芳★

目的 评价血清生化指标、影像学检查包括B超、磁共振胆胰管成像（MRCP）、内镜超声检查（EUS）、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）诊断及经内镜乳头括约肌切开术（EST）治疗胆总管结石的价值。方法 对240例经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）确诊的胆总管结石患者回顾性分析其血清生化指标、B超、MRCP及EUS的诊断及治疗情况。结果 240例患者中，伴有血清总胆红素、ALT、GGT、ALP升高的比例分别为66.7%、56.7%、72.9%、67.1%。三种影像学检查方法中，B超、MRCP、EUS的确诊率分别为81.6%、89.4%、97.4%。所有240例患者确诊后行EST或胆道支架置入术。结论 血清生化指标对胆总管结石的诊断有重要的参考价值。B超诊断胆总管结石具有一定的价值，可作为基本检查手段。MRCP、EUS的确诊率较高，可作为ERCP的术前检查。ERCP作为胆总管结石诊断的金标准，结合EST取石可达到同步治疗的效果。

胆总管结石 血清生化 内镜逆行胰胆管造影术

胆总管结石是胆道系统多发疾病，常伴有总胆红素（TB）、丙氨酸转氨酶（ALT）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）等血清生化指标的升高。目前诊断方法主要包括B超、磁共振胆胰管成像（MRCP）、内镜超声检查（EUS）、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）等影像学检查。为评价上述检查方法诊断胆总管结石价值并分析其治疗情况，作者收集并分析胆总管结石病例240例，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2010年3月至2012年8月，本院收治胆总管结石（经ERCP确诊）患者240例，其中男109例，女131例；年龄21～92岁，平均（60.12±16.73）岁。240例患者中，胆囊切除术后胆总管结石56例，胆囊结石伴胆总管结石14例，其余为单纯的胆总管结石。发病时的症状主要为反复发作的上腹部疼痛，伴或不伴黄疸。单发胆总管结石170例，多发或泥沙样结石70例。

1.2方法 全部患者空腹抽取静脉血送检行生化全套检查，主要观察指标包括TB、ALT、ALP、GGT，以TB＞17.1μmol/L，ALT＞40U/L，ALP＞135 U/L，GGT＞45U/L作为升高参考值。191例行B超声检查，161例行MRCP检查，78例因B超或MRCP结果不满意行EUS检查。240例全部行ERCP明确诊断并经内镜乳头括约肌切开术（EST）取石或置入支架。

1.3统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件包。计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1胆红素及肝脏酶谱 240例胆总管结石患者中，有66.7%（160/240）患者TB升高，46.3%（111/240）直接胆红素升高，28.3%（68/240）间接胆红素升高。ALT、GGT、ALP三种常见肝酶指标升高的患者比例分别为56.7%（136/240）、72.9%（175/240）、67.1%（161/240）。

2.2影像学检查 240例胆总管结石患者，均接受B超、MRCP、EUS之间≥1种术前检查，B超、MRCP、EUS的确诊率分别为81.6%（156/191）、89.4%（144/161）、97.4%（76/78）。其中B超组与MRCP组比较，差异有统计学意义（χ2=4.184，P＜0.05）；B超组与EUS组比较，差异有显著性（χ2=11.597，P＜0.01）；MRCP组与EUS组比较，差异无统计学意义（χ2=3.853，P＞0.05）。

2.3ERCP及EST取石治疗 240例患者全部行ERCP明确诊断，单发胆总管结石为170例，占70.8%，多发胆总管结石为61例，占25.4%，其余9例为泥沙样结石。其中发现直径＞1.5cm巨大结石11例。对240例患者行EST或胆道支架置入术，其中7例因结石残留行第2次ERCP，2例因结石过大，1例因胆总管走行迂曲伴有多发结石，取石未能成功。有24例患者接受胆道支架置入。

3　讨论

本组240例胆总管结石患者中，伴胆红素升高的比例不高，故单独血清胆红素对判断胆总管结石意义不大，但TB水平的升高，特别是直接胆红素在TB中所占比例＞60%时，需警惕胆总管结石造成的胆道梗阻存在。ALT、GGT、ALP对胆总管结石有一定的参考意义，GGT与ALP对胆总管结石的诊断敏感性较高，可作为胆总管结石诊断的筛选项目检查［1］。

B超、MRCP、EUS均为诊断胆总管结石常见的影像学方法。B超检查因方便、安全、可重复性强，可作为基本检查手段，但由于检查时易受胃肠气体的干扰和腹壁脂肪的影响，对其准确率有所影响，尤其是胆总管下段结石，B超漏诊率较高［2］。MRCP可清晰显示胆管系统的形态结构，胆总管结石表现为胆总管内类圆形、圆形或不规则形的低信号充盈缺损影，其优势在于无辐射、无创伤、不需造影剂，可立体多角度显示胆道系统，发现胆管结构异常［3］。EUS作为一项新兴的诊断技术，有效消弱了腹壁及胃肠气体对声波的干扰作用，成像清晰，定位、定性准确，对胆总管下段或乳头口微小结石、胆总管无扩张伴可疑胆总管结石等复杂疑难病例的诊断有较大优势。但EUS对胃十二指肠正常解剖结构改变的患者无法探查，且其广泛运用有待进一步普及。本组资料中这三种影像学检查方法的确诊率均较高，但B超同MRCP及EUS比较有较大差距。MRCP和EUS对胆总管结石的诊断准确率、敏感度及特异度相当，但在微小结石方面，EUS更具优势［4］。本资料进一步表明，采用MRCP、EUS进一步检查胆总管结石疑诊病例，能够避免患者行不必要的ERCP［5］。临床上可根据实际情况选择合适的检查手段。

ERCP是目前公认的诊断胆总管结石的金标准。本组2例EUS漏诊的胆总管结石患者经ERCP证实存在微小结石或泥沙样结石。ERCP可以直接显示胆管，能确定结石的部位、大小、数目，诊断同时可进行EST取石、支架置入等介入治疗，在B超、MRCP等检查不能明确时可作为一种有效的诊断方法。ERCP有一定程度的创伤及风险，可能发生胆道出血、胰腺炎、消化道出血、胆管炎、十二指肠穿孔等并发症，且技术要求及费用较高，一般不作为首选的诊断方法。但与传统外科手术比较，患者创伤小、恢复快、并发症较少，并能明显缩短住院时间，随着操作者水平的提高，手术前后的一些改良处理［6］，ERCP相关胰腺炎等并发症的发生率也较前明显降低。ERCP作为胆总管结石的诊断及治疗手段，在胆胰疾病中发挥着重要作用，逐渐成为胆总管结石的首选治疗方法。

1 郇金亮.血清肝酶在胆总管结石病中的诊断应用.实用临床医学，2002，3（2）： 10，11.

2 吴非，王翠，姜书山，等.不同影像检查方法诊断胆总管结石的比较研究.医学影像学杂志，2012，22（7）：1140～1145.

3 余小忠，方金洲，李岳兴.MRCP在胆系结石中的应用价值及与CT、B超对比研究.医学影像学杂志，2011，21（3）：367～369.

4 徐林生，胡炳德，梁丁保.超声内镜和磁共振胰胆管造影对胆总管结石诊断价值的对比研究.中华临床医师杂志（电子版），2012，6（21）：6876，6877.

5 Mofidi R，Lee AC，Madhavan KK，et al.The selective use of magnetic resonance cholangiopancreatography in the imaging of the axial biliary tree in patients with acute gallstone pancreatitis.Pancreatology，2008，8：55～60.

6 陈龙，徐岷.吲哚美辛预防国人经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎及高淀粉酶血症效果的Meta分析.中华消化内镜杂志，2014，31（3）：159～162.

215006 苏州大学附属第一医院消化内科