心脏瓣膜置换术后的重型颅脑损伤患者围手术期治疗分析

邵　波　滕灵方　陈慧慧　杨鹏翔　陈　钰

心脏瓣膜置换术后的重型颅脑损伤患者围手术期治疗分析

邵波滕灵方陈慧慧杨鹏翔陈钰

目的 总结心脏瓣膜置换术后的重型颅脑损伤患者围手术期治疗方案，为临床救治此类患者提供参考。方法 回顾性分析2010年1月至2013年12月期间进行手术治疗心脏瓣膜置换术后的重型颅脑损伤患者18例，通过停用华法林，肌肉注射维生素K1，及时开颅血肿清除和大骨瓣减压术等治疗，术后病情稳定及时恢复抗凝治疗。结果 颅内再发或迟发出血6例，其中手术部位2例，远隔部位4例，有2例患者再次行开颅血肿清除术。按日常生活能力（ADL）分级法，Ⅰ级 3 例、Ⅱ级5例、Ⅲ8级例、Ⅳ级 1例、Ⅴ级 1 例。结论 心脏瓣膜置换术后患者发生重型颅脑损伤为临床急危重症，通过围手术期平衡术前、术中和术后出血和血栓形成风险，能及时有效抢救患者，取得良好疗效。

心脏瓣膜置换术 颅脑损伤 国际标准化比值 围手术期处理

心脏瓣膜置换术目前已经普遍应用于器质性心脏瓣膜病变患者，术后需长期服用华法林类药物抗凝治疗，抑制瓣膜血栓形成，防止瓣膜失灵。此类患者一旦发生颅脑损伤，因为合并凝血功能异常，给临床处理带来困难。本院近4年手术治疗18例心脏瓣膜置换术后的重型颅脑损伤患者，总结围手术期诊疗经验，为临床救治此类患者提供参考，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2010年1月至2013年12月间共手术治疗心脏瓣膜置换术后的重型颅脑损伤患者18例，伤前均有长期服用华法林史，排除心、肺、肝、肾等重要脏器合并伤或功能衰竭，无心脏瓣膜病变以外基础疾病。其中男12例，女6例；年龄27～78岁，平均（61.6±7.3）岁。受伤原因：交通事故11例、坠落4例、跌倒3例。入院时昏迷评分（GCS）：6～8分10例，3～5分8例。其中硬膜外血肿3例，硬膜下血肿5例，脑内血肿2例，混合性血肿8例。

1.2方法 （1）术前准备：严密观察意识、瞳孔变化，停用华法林，急诊测凝血功能，肌肉注射维生素K1 10mg，必要时重复注射1次，国际标准化比值（INR）明显延长者予输注新鲜冰冻血浆（5～8ml/kg）。（2）术中处理：根据血肿部位行开颅血肿清除，并予去骨瓣减压，骨窗适当偏大，清除血肿后见活动性出血予电凝止血，创面渗血予速即纱贴覆，创腔内留置引流管。（3）术后处理：术后立即复查头颅CT，住神经外科监护病房，严密观察病情，予脱水、预防感染、止血及维持水电解质平衡等对症支持治疗，定期复查头颅CT和监测凝血功能，维持INR在2～3水平。如出现手术部位或其他部位明显颅内迟发出血，具备再次手术指征时再次行开颅血肿清除术。术后1周开始重新服用华法林，待恢复术前华法林用量和INR在2.0～2.5之间可予出院，出院后每1～3d复查凝血功能，稳定后可延长复查间隔时间。

2　结果

根据多田氏公式计算颅内血肿量，比较术后即刻和定期复查头颅CT显示血肿量，手术部位或远隔部位血肿量差别＞10%认定为颅内再发或迟发出血，共6例出现，其中手术部位2例，远隔部位4例，有2例患者再次行开颅血肿清除术。术后随访3个月，按日常生活能力（ADL）分级法，Ⅰ级 3 例、Ⅱ级5例、Ⅲ级8例、Ⅳ级 1例、Ⅴ级1例。

3　讨论

心脏瓣膜置换术后患者需终生抗凝，最常使用华法林，其属香豆素类抗凝剂，在体内通过抑制维生素K1参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成产生抗凝作用，而维生素K1通过肝脏合成凝血酶元。瓣膜置换术后患者一旦发生颅脑损伤，因为长期服用抗凝药物，凝血功能异常，既往曾被认为手术禁忌；但是随着围手术期处理经验的不断积累和改进，部分患者经积极处理后仍能得到有效救治，挽救生命，因此平衡术前、术中和术后出血和血栓形成风险成为治疗的关键。

3.1术前准备 心脏瓣膜置换术后的患者一旦发生颅脑损伤，应立即停用华法林，急诊查凝血功能，了解凝血酶元时间和INR，并予维生素K1 10mg肌肉注射；同时重点了解口服抗凝药物的时间、剂量、近期凝血功能监测结果等［1］。华法林停药后药效持续时间较长，一般需2～5d后凝血因子浓度恢复正常后抗凝作用才消失，INR值下降到正常范围。研究表明，肌注维生素K1 20mg，2～3h后血中凝血酶原活性增加，凝血功能逐渐恢复，而静脉注射可在30min起效［2］，但是需注意产生过敏反应可能。新鲜冰冻血浆含有凝血因子，能快速逆转华法令的药理作用，纠正凝血功能异常，但是由于来源稀少及存储运送等原因限制了其使用。

3.2术中操作 重型颅脑损伤患者具备手术指征后，常采用开颅血肿清除及去骨瓣减压术，对于凝血功能异常的患者，因为术后再次出血可能性极大，常表现为挫裂伤脑组织周围渗血，具备一定的占位效应，能加重术后颅内高压，对于此类患者，作者主张采用大骨瓣，适当扩大骨窗，尤其额颞底部充分减压，提供足够代偿空间，咬除蝶骨嵴和额颞部颅底骨组织，利于静脉回流，对于缓解术后颅内高压有明显效果［3］。即使出现少量颅内迟发出血，首次术中预见性的大骨瓣减压能提供有效的代偿容积，缓解颅内高压，避免再次手术。对于长期服用华法林的重型颅脑外伤患者，防止术后出现迟发血肿的重要措施为术中止血；术中对活动性出血严格止血，凝血功能异常患者清除颅内血肿后，常有周边水肿带渗血，止血困难，可予强生速即纱贴覆止血，能利用其絮状和网眼结构为创面血液中的血小板间相互粘着提供机械结构，并以此为基质于局部迅速形成血凝块，从而达到止血的目的，并且此过程为一物理作用，不依赖人体的凝血机制，迅速促进血液凝固，有效地达到控制出血。本组共6例出现迟发出血，仅2例出现在手术部位，作者分析认为与术中严密止血有关，而出现远隔部位血肿，与原发性脑挫裂伤合并凝血功能异常导致病情进展有关。

3.3术后抗凝管理 重点监测凝血功能，预防机械瓣膜血栓形成，适时重新开始抗凝治疗。Siein等［4］认为人工心脏瓣膜置换术后停用华法林1周相对安全，国内亦有针对抗凝治疗中并发脑出血的病例，认为终止抗凝治疗2～7d是安全的［5］。唐跃等［6］通过对61例瓣膜疾病患者进行前瞻性临床研究，认为瓣膜置换术后华法林抗凝，控制INR值在1.6～2.6之间相对安全，推荐理想的INR值标准为1.8～2.5。本组患者术后病情稳定1周后重新予华法林抗凝治疗，控制INR值在2～3水平，未出现抗凝药物相关性颅内出血。

综上所述，心脏瓣膜置换术后的颅脑损伤患者虽然病情危重，合并凝血功能障碍，但是通过药物合理调整和有效的手术减压，并采取合适的应对策略以平衡并降低出血与栓塞的风险，能有效救治患者，取得满意疗效。

1 程扬，赵克建，叶新新，等. 长期服用抗凝药物的高血压脑出血患者外科治疗体会. 中华神经外科杂志，2014，30（3）：239～241.

2 马衣努尔.买提托合提，罗爱月，周婷，等.心脏瓣膜置换术后妇科手术的围手术期处理. 华中医学杂志，2009，33（5）：240～242.

3 孙里杨，郭峰，罗科辉，等.标准大骨瓣开颅术治疗额颞部重型损伤的疗效. 浙江临床医学，2013，15（7）：1047～1048.

4 Siein P，O'Kane HO. Self-managed anticoagulation： results from a twoyear prospective randomized trial with heart valve patients. Ann Thorac Surg，2001，72（5）： 1523～1527.

5 许令明，蒋昌政，张道兵，等.颅脑损伤再手术的相关情况分析. 安徽医药，2010，14（2）：202～203.

6 唐跃，吴清玉，董超，等.机械瓣置换术后抗凝方法和凝血酶元国际标准化比值监测的临床研究. 中华心血管病杂志，2003，31（6）：427～430.

温岭市科学技术局科技计划项目（2012WLCB0059）

317500浙江省温岭市第一人民医院神经外科