非俯卧位以及大范围内界膜剥除治疗黄斑裂孔的临床观察

俞颂平　应　佳　章　征　蓝淑琴　陈战巧

非俯卧位以及大范围内界膜剥除治疗黄斑裂孔的临床观察

俞颂平应佳章征蓝淑琴陈战巧

目的 讨论大范围内界膜剥除联合16%全氟丙烷（C3F8）玻璃体腔填充，术后不采用俯卧位的治疗在黄斑裂孔手术中与传统手术的疗效比较。方法 回顾性分析129例（129眼）黄斑裂孔患者的临床资料。结果 观察组：术前最佳矫正视力（0.16±0.11），术后最佳矫正视力（0.37±0.19）。术前眼压（14.54±8.67 ）mmHg，术后1周（16.89±2.71） mmHg，术后1个月（14.41±3.08）mmHg，术后3个月（14.11±3.10） mmHg，术后6个月（14.16±1.61）mmHg。单纯裂孔封闭率100%。对照组：术前最佳矫正视力（0.16±0.11），术后最佳矫正视力（0.35±0.21）。术前眼压（14.75±5.42）mmHg，术后1周（17.03±2.48）mmHg，术后1个月（14.22±2.37） mmHg，术后3个月（14.03±2.58）mmHg，术后6个月（14.06±1.09）mmHg。随访时有3例裂孔一直未闭合，但未发生视网膜脱离。结论 大范围内界膜剥除+16%C3F8玻璃体腔填充，术后非俯卧位的外科治疗较之于以往的玻璃体腔气体填充以及俯卧位的治疗方式同样有效，且不易复发，消除了以往术后俯卧位引起的一系列病态反应。

黄斑裂孔 大范围内界膜剥除术 非俯卧位

近年来随着眼科设备的改进和手术技巧的提高，黄斑裂孔的术后效果已比较理想［1，2］，但目前标准是黄斑裂孔术后，患者需进行较长时间的俯卧位［3，4］，而此会对患者造成较大的负担甚至有些患者因无法耐受而失去了手术机会。本文的目的在于通过对照分析较大样本的、无排除标准的黄斑裂孔修复率，最佳矫正视力和并发症，来评估大范围内界膜剥除手术，非高浓度（16%C3F8）气体以及非俯卧位对于黄斑裂孔修复的效果。

1　临床资料

1.1一般资料 2008年10月至2013年10月期间由同一位手术医师主刀手术治疗黄斑裂孔129例患者，其中男49例，女80例；平均年龄（56.0±7.6）岁。19例（14.73%）人工晶体眼，110例（85.27%）正常晶体眼。所有患者均为单眼发病。所有黄斑裂孔患者术前均行OCT检查，检查内容包括黄斑裂孔直径，裂孔最小距离（裂孔最窄部位的宽度），以及黄斑裂孔内口。根据OCT检查结果，明确黄斑裂孔直径＞400μm，视力明显下降（0.05～0.4），有手术要求的患者，随机分为观察组和对照组。观察组：67例（67眼）患者中41眼为特发性黄斑裂孔，10眼为高度近视黄斑裂孔，8眼为外伤性黄斑裂孔，8眼为复发裂孔（11.94%），距离前次手术（1.4±2.1）年，跨度1～4年。对照组：62例（62眼）患者中40眼为特发性黄斑裂孔，9眼为高度近视黄斑裂孔，6眼为外伤性黄斑裂孔，7例7眼为复发裂孔（11.29%），距离前次手术（1.3±1.9）年，跨度1～4年。

1.2手术方法 （1）观察组：23G斜形切口的睫状体平坦部玻璃体切割术，手术切口可缝可不缝。玻璃体全切除，必要时引导玻璃体后脱离。吲哚青绿（5%葡萄糖溶液稀释至0.08mg/ml）或靓蓝（HBBG）注射至视网膜上，染色时间约60s（光源关闭）。利用镊子夹捏内界膜以及视网膜前膜（若存在的话）大范围剥除，剥除直径约8000μm，上下方均至血管弓为止，鼻侧自裂孔边缘剥至视乳头神经颞侧，颞侧剥除范围与鼻侧半径大致相同。所有病例都进行仔细的全周边视网膜检查，以排除视网膜周边裂孔，如有可疑裂孔，则进行裂孔周边光凝或冷凝治疗。所有患者进行2次气液交换，间隔5min，以此保证正常晶体眼和人工晶体眼都能有95%的气体填充率。然后3个巩膜切口均按压或缝合进行封闭。如果巩膜切口需要缝合，那么巩膜用8-0可吸收缝线进行缝合，最后用50ml针筒装满16%C3F8与眼球内进行气体交换。（2）对照组：黄斑区内界膜剥除直径约1～2PD（1500～3000μm）。其它方法与观察组一致。

1.3术后护理 观察组：术后患者维持阅读姿势3～5d，随访6个月。术后1d、1周，1、3、6个月进行OCT检查。所有患者术后7d局部采用妥布霉素地塞米松滴眼液，1次/d，15d逐渐减量，术前术后与每位患者展示阅读位，必要时对患者作微调以确保其阅读位是向下视，距离水平线45°左右，而颈部与面部位置未改变，同时建议患者使用书本或阅读材料来确保阅读位，术后1d以及1周均确认阅读位良好。对照组：术后患者维持俯卧位2～3周，随访6个月。术后1d、1周，1、3、6个月进行OCT检查。所有患者术后7d局部用妥布霉素地塞米松滴眼液，1次/d，15d逐渐减量。

1.4裂孔封闭标准 每位患者术后均使用裂隙灯、B超以及黄斑OCT评估裂孔修复情况，裂孔封闭定义：OCT检查示所有子午线上视网膜内层完全平整地贴附，裂隙灯检查示在原裂孔处可见裂隙光带无错位在一个平面上，B超检查示脱离处视网膜复位，视网膜平伏。

1.5统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，p ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2　结果

2.1视力情况 观察组：术前最佳矫正视力（0.16±0.11），术后的最佳矫正视力（0.37±0.19）。随访结束时，30例（43.48.%）患眼视力≥0.3，59（85.51%）例视力提高≥3行。单纯裂孔封闭率100%。对照组：术前最佳矫正视力（0.16±0.11），术后的最佳矫正视力（0.35±0.21）。随访结束时，27例（43.55%）患眼视力≥0.3，51（82.26%）例视力提高≥3行。随访时有3例裂孔一直未闭合，但未发生视网膜脱离。两组术前、术后视力差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2眼压监测 观察组：术前眼压（14.54±8.67）mmHg，术后1周（16.89±2.71） mmHg，术后1个月（14.41±3.08）mmHg，术后3个月（14.11±3.10）mmHg，术后6个月（14.16±1.61） mmHg。对照组：术前眼压（14.75±5.42）mmHg，术后1周（17.03±2.48） mmHg，术后1个月（14.22±2.37）mmHg，术后3个月（14.03±2.58）mmHg，术后6个月（14.06±1.09）mmHg。两组术前、术后眼压差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

本资料结果表明大范围（直径约8000μm）内界膜剥除，16%C3F8气体和非俯卧位对黄斑裂孔修复的治疗与以往文献报道的方法一样有效［5］。基于此次100%的裂孔修复率，可以放宽术后对患者俯卧位的要求，同时考虑术后俯卧位对于黄斑裂孔修复的作用问题。

黄斑裂孔修复手术内界膜剥除范围较小（1～2PD），术后是否采用俯卧位，裂孔封闭不理想或在术后早期即出现复发，因为以往的手术并未采用吲哚青绿或靓蓝（HBBG）染色，从而导致内界膜剥除不全，所有未封闭的黄斑裂孔在进行再次手术完全剥除内界膜的情况下得以修复，因此内界膜剥除在黄斑裂孔修复当中起着重要作用。

本次病例观察中，观察组在非俯卧位的情况下达到了100%的裂孔封闭率，使作者对于切线力和视网膜受到的填充压力在黄斑裂孔修复当中的机制作用有了更深的理解和认识。基于本资料结果，大范围的内界膜剥除，术后3～5d的阅读位给予了气泡对黄斑充分的压力和接触面积，可以促使黄斑裂孔修复。有项高分辨率OCT研究表明77%黄斑裂孔在术后24h即可达到封闭，说明术后长时间的俯卧位并无必要［6，7］。

此外，内界膜大范围剥除是本资料中观察组患者成功的另一至关重要的因素。作者同意内界膜的切线方向收缩力是黄斑裂孔形成和不能修复的重要成因的假说，同时认为这些力量促使视网膜顺应性的降低，增加了杨氏模量。视网膜是同质均匀的有弹性的组织，而当收紧的内界膜在切线方向牵拉视网膜时，高内界膜杨氏模量导致视网膜层间结构变得不均匀。较多黄斑裂孔的吊桥形态支持作者的假说，内界膜使外层视网膜神经细胞感受器变形。大范围收紧的内界膜剥除，移除了切线力，保存了视网膜的弹性从而增强视网膜总体的顺应性，当视网膜神经细胞感受器是正常高弹性组织时，气体填充提供的前后力即可诱导黄斑裂孔封闭。因此，如果内界膜剥除增加视网膜顺应性，其应该是通过内界膜黄斑孔半径的强大作用实现的，此假设说明传统1～2PD大小的内界膜黄斑孔半径比大范围的剥除对于增强视网膜顺应性的作用明显减小，从而在直径较小的内界膜剥除的病例中，需要通过俯卧位来增加填充压力促使裂孔修复，而大范围内界膜剥除至血管弓可以显著增强视网膜顺应性，因此可以允许在阅读位提供较小填充压力的情况下仍可较好地促使裂孔边缘贴附。

去除术后俯卧位而不影响裂孔修复对于黄斑裂孔患者来说是一项非常重要的进展，甚至可能比玻切手术的改良意义更重大，因为特发性黄斑裂孔的患者大多数为老年人，而老年人由于颈椎及背部疾病的原因基本较难耐受术后体位要求，同时这类老人多独居，因此长期保持面向下体位难以做到。较多患者认为俯卧位是一项艰巨的任务，最终仅少数人能坚持，而坚持下来的患者多有尺神经麻痹或是压疮症状［8］。

尽管本观察存在其局限性，病例数量有待增加，随访时间有待延长，但数据仍然证明大范围内界膜剥除，16%C3F8填充和非俯卧位治疗黄斑裂孔是有效的，复发率低，且能显著减少患者的病态反应，增加患者满意度，并展示了黄斑裂孔手术方面一个显著的进步。

1 Kelly NE， Wendel RT. Vitreous surgery for idiopathic macular holes. Results of a pilot study. Arch Ophthalmol，1991，109（5）：654～659.

2 Prabhushanker M. Surgical outcomes of inverted internal limiting membrane flap technique for large macular hole.Indian J Ophthalmol，2013， 61（10）： 601～603.

3 Masuyama K， Yamakiri K， Arimura N，et al. Posturing time after macular hole surgery modified by optical coherence tomography images： a pilot study. Am J Ophthalmol， 2009，147（3）：481～488.

4 Eckardt C， Eckert T， Eckardt U， et al.Macular hole surgery with air tamponade and optical coherence tomography-based duration of facedown positioning. Retina，2008，28（8）：1087～1096.

5 Usui H，Yasukawa T， Hirano Y，et al.Comparative Study of the Effects of Room Air and Sulfur Hexafluoride Gas Tamponade on Functional and Morphological Recovery after Macular Hole Surgery： A Retrospective Study. Ophthalmic Res， 2013，50（4）：227～230.

6 Iezzi R， Kapoor KG. No face-down positioning and broad internal limiting membrane peeling in the surgical repair of idiopathic macular holes.Ophthalmology，2013，120（10）：1998～2003.

7 Nadal J， Delas B， Piñero A. Vitrectomy without face-down posturing for idiopathic macular holes.Retina，2012 ，32（5）：918～921.

8 Vincent JM， Peyman GA， Ratnakaram R. Bilateral ulnar decubitus as a complication of macular hole surgery. Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2003， 34（6）：485～486.

Objective To compare the effi cacy of broad internal limiting membrane （ILM） peeling and 16% perfl uoropropane （C3F8）endotamponade with no face-down positioning in the surgical repair of macular holes （MHs） with traditional treatment. Methods We analyze 129 patients （129 eyes） recruited in this study retrospectively. Results In xexperimental group：the mean preoperative BCVA was 0.16±0.11 logarithm of the minimμm angle of resolution （logMAR） units，and the mean postoperative BCVA was 0.37±0.19 logMAR units. Mean preoperative IOP was 14.54±8.67mmHg，mean postoperative IOP was 16.89±2.71mmHg after one week，14.41±3.08mmHg after one month，14.11±3.10mmHg after 3 months，and 14.16±1.61mmHg after 6 months. The single-procedure MH closure rate was 100%. Control group：mean preoperative BCVA was 0.16±0.11 logMAR units，and mean postoperative BCVA was 0.35±0.21 logMAR units. Mean preoperative IOP was 14.75±5.42mmHg，mean postoperative IOP was 17.03±2.48mmHg after one week，and 14.22±2.37mmHg after one month，14.03±2.58mmHg after 3 moths，and 14.06±1.09mmHg after 6 months. 3 eyes never had MH closure，but no retina detachment were observed. Conclusions Macular hole surgery with broad ILM peeling，16% C3F8 gas，and no face-down positioning is highly effective in the surgical treatment of MH，with effi cacy comparable with methods that use gas endotamponade，face-down positioning，and less recurrence rate. In our series，this method eliminates the morbidity associated with postoperative face-down positioning.

Macular hole Broad ILM peeling No face-down position

323000 浙江省丽水市中心医院（俞颂平 应佳 蓝淑琴 陈战巧）310009 浙江大学医学院附属第二医院眼科中心（章征）