内镜下尼龙套扎圈并高频电切治疗消化道大息肉疗效观察

张　荣　董世光　张利云　穆　恒　田叶红　刘震雄★

内镜下尼龙套扎圈并高频电切治疗消化道大息肉疗效观察

张荣董世光张利云穆恒田叶红刘震雄★

目的 探讨内镜下尼龙圈联合高频电切治疗消化道大息肉的临床疗效和安全性。方法 选择2009年1月至2011年12月经胃肠镜检查确诊的有蒂或亚蒂消化道大息肉（直径≥2cm）86例（共91枚）。对于有蒂息肉先用尼龙圈经内镜套扎于息肉根部，再予高频电切术切除；对于亚蒂息肉先予黏膜下注射生理盐水，然后用尼龙圈经内镜套扎于息肉根部，最后高频电切术切除。术后3个月、6个月、1年复查，评估其疗效及相关并发症。结果 所有息肉均一次性成功套扎并同时行高频电切除术。3例有蒂息肉少许渗血，经原尼龙圈下方再次套扎后出血停止。所有患者均未见迟发性出血、穿孔等并发症，术后复查均未见复发。结论 内镜下，尼龙圈联合高频电切治疗消化道大息肉是一种简便、安全、有效的治疗方法。

内镜 尼龙圈 高频电切 消化道大息肉

消化道息肉是一种常见的癌前病变［1，2］，发现后应立即内镜下切除，以预防癌变。内镜下高频电切除消化道息肉具有治疗时间短、患者损伤小、恢复快的特点，目前已成为临床常用的治疗方法，但对于直径＞2cm的大息肉，单纯行高频电切术可能引发严重并发症［3］。因此，为了降低发生并发症，寻找简便、安全、有效的治疗＞2cm的大息肉的方法尤为重要。本院采用尼龙圈套扎后行高频电切除术治疗消化道大息肉，在完整切除病变的同时，有效预防出血、穿孔等并发症的发生，取得满意疗效，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选取2009年1月至2011年12月本院收治的有蒂或亚蒂胃肠道大息肉（≥2cm）患者86例，均经胃镜及结肠镜检查确诊，共91枚大息肉。其中男54例，女32例；平均年龄（58.37±10.68）岁。平均息肉直径（2.42±0.48）cm。胃息肉37例（38枚），结直肠息肉49例（53枚）。所有患者均有腹部不适症状，结肠息肉患者有排便规律改变及便血症状。

1.2术前准备 确认患者1周内未服用过抗血小板聚凝或抗凝药物；术前进行常规心电图、血常规，肝肾功能及凝血功能检查；胃息肉患者：术前禁食12h。肠息肉患者：手术前1d，午餐进半流质、晚餐进流质，术前6 h按说明口服复方聚乙二醇电解质散剂，肠息肉患者禁用甘露醇作为泻药，否则通电后会产生气体，有发生爆炸的危险。采用静脉麻醉患者，全程行心电、血压、血氧饱和度监测。所有患者均签署知情同意书。

1.3仪器设备 OlympusHQ-260电子胃镜、Olympus CF-H260电子肠镜、ERBE VIO 300D高频电发生器、Olympus SD-9U-1圈套器、Olympus HX-20U-1尼龙圈结扎器、Olympus MAJ-254尼龙圈、Olympus NM-200L-0523注射针及Olympus NM-200U-0523注射针。

1.4操作方法 术前按说明要求安装尼龙圈，具体步骤：将尼龙圈尾部挂在结扎装置主体前部金属钩上，回收尼龙圈尾部至金属套管中，并将尼龙圈完全回收入塑料套管中。内镜下确定息肉位点，调整内镜角度或变换体位，使息肉位于镜头视野的5～7点位置，以便于操作。然后通过内镜活检孔道插入尼龙圈套扎装置，打开尼龙圈。如果是长蒂息肉，将尼龙圈从息肉头部完整套下，在尼龙圈位于蒂部距黏膜3～5 mm时，助手缓慢回拉结扎装置手柄，将尼龙圈缓慢收紧，注意随时调整内镜以维持尼龙圈位置。观察1～2 min，待息肉变为暗紫色后，松开尼龙圈套扎装置手柄，使尼龙圈完全释放，完成套扎步骤。而后用高频电凝电切混和电流，选择电切功率60～80W，电凝功率30～40W，在尼龙圈上方3～5mm处，对息肉进行切除。如果是亚蒂息肉，先予黏膜下注射生理盐水3～5ml，抬举征呈阳性，按上述方法行尼龙圈结扎息肉根部，然后行高频电切除。息肉切除后，仔细观察切除后创面有无出血、穿孔等症状，若有则及时进行相应处理。最后，取出息肉标本行病理检查。

1.5术后处理 术后患者禁饮24h，而后从全流质饮食逐步过渡到正常饮食。行胃息肉切除患者，给予常规质子泵抑制剂治疗。所有患者于术后3个月、6个月、1年进行胃肠镜检查，了解术后胃肠道情况。

2　结果

本组86例91枚息肉经内镜下尼龙圈套扎后，行高频电切治疗，均一次性成功，成功率为100%。3例有蒂息肉发现少量渗血，在原尼龙圈下方再套扎1枚尼龙圈后出血即能停止。所有病例均未发生穿孔和迟发性出血等并发症。术后3个月、6个月、1年复查，切除部位恢复良好，均未见息肉复发。

3　讨论

消化道息肉是指起源于消化道黏膜层的消化道隆起性病变，是消化系统的一种常见多发病。研究显示，消化道息肉是一种癌前病变，且息肉越大，恶变率越高［4～6］。因此，消化道息肉一旦确诊应及时治疗，这对于预防息肉癌变具有重要意义。目前，对于直径＞0.5cm的息肉，高频电凝切除术是临床上最常用的一种方法。既往认为，对于直径＞2.0cm的大息肉不宜行高频电凝切除，随着设备的改进和新技术的开发，息肉大小已经不是内镜下切除绝对禁忌证，但不可否认，息肉越大，要达到安全有效切除就越难。对于直径＞2.0cm的大息肉，若单纯采用高频电凝切除，因电凝不充分而发生出血的危险性明显增加，且穿孔等严重并发症的发生率也显著提高。在此基础上，尼龙圈联合高频电切治疗消化道大息肉的方法应运而生，该治疗方法能显著降低出血风险，且在高频电切后可取得息肉标本进行病理检查，能有效降低息肉癌变漏诊率，确保医疗安全性。

近年来，本院内镜下行尼龙圈联合高频电切消化道大息肉的治疗方法，取得良好的临床效果。通过多年的治疗操作，作者认为，胃肠道术前准备应充分清洁，以保证良好的视野；对于肠道治疗患者禁用甘露醇作为泻药，否则通电后会产生气体，有发生爆炸的危险。对于长蒂息肉，尼龙圈应在蒂部距黏膜3～5 mm进行套扎，这样既能给电切留有余地，而在套扎失败时，还能再次套扎或电切电凝进行补救。对于亚蒂息肉，常规黏膜下注射生理盐水后再行尼龙圈结扎能保证息肉切除完整，同时因为注射后黏膜层抬起，避免了直接尼龙圈套扎可能将肌层套入尼龙圈内的可能，明显减少迟发性穿孔或者出血。收紧尼龙套圈时，动作要轻柔缓慢，尼龙圈套扎松紧应适度，镜下观察约1～2 min，若息肉颜色变为紫红色则缓慢释放尼龙绳圈套。套扎不能过猛过紧，以防止机械性勒断息肉，造成术中大出血，而套扎过松则达不到完全阻断血流的效果，电切术后尼龙圈亦容易滑脱，同样会引起术中或术后大出血。因此，在操作过程中助手与操作者的配合、助手的经验和手感对于尼龙圈套扎至关重要；套扎后应在尼龙圈上方3～5 mm处切除息肉，不能紧贴尼龙圈，防止因距离过近烧灼尼龙圈，使尼龙圈损坏或滑脱。若息肉过大或视野暴露不全，在可控视野内分次息肉切除能有效避免并发症发生。

本组病例91枚大息肉中除3例有蒂息肉切除术后少许渗血，在原尼龙圈下方再套扎1枚尼龙圈后出血停止，其余病例均一次性治疗成功，所有病例未发生穿孔和迟发性出血等并发症。因此，内镜下尼龙圈联合高频电切治疗消化道大息肉能显著降低出血等并发症，减少患者痛苦，此法安全有效且操作简便，值得临床推广。

1 Enestvedt BK， Chandrasekhara V， Ginsberg GG. Endoscopic ultrasonographic assessment of gastric polyps and endoscopic mucosal resection. Curr Gastroenterol Rep， 2012，14（6）：497～503.

2 Steele SR， Johnson EK， Champagne B， et al. Endoscopy and polyps-diagnostic and therapeutic advances in management. World J Gastroenterol， 2013，19（27）：4277～4288

3 王萍， 吴杰， 黄晓东， 等. 经结肠镜高频电圈套器联合尼龙绳套扎和/或钛夹钳夹治疗大肠宽蒂和大息肉156例. 世界华人消化杂志，2010，18（17）：1838～1841.

4 Hassan C1， Repici A， Zullo A， et al. Colonic polyps： are we ready to resect and discard？ Gastrointest Endosc Clin N Am， 2013，23（3）：663～678.

5 苏芳， 罗雁， 李宇琛， 等. 结肠息肉临床和病理分析. 中国实用医药，2012，7（27）：119～121.

6 Liang J， Kalady MF， Church J. Snaring large serrated polyps. Surg Endosc， 2013，27（5）：1622～1627.

Endoscope Nylon Endoloop High-Frequency Electroresection Large Gastrointestinal Polyps

712000延安大学咸阳医院消化内科（张荣 董世光张利云 穆恒 田叶红）710038第四军医大学唐都医院消化内科（刘震雄）

【Abstrcat】 Objecive To evaluate the clinical effi cacy and safety of endoscopic nylon endoloop combining with high-frequency electroresection for treating gastrointestinal large polyps. Methods 91 gastrointestinal large polyps（≥2cm）in 86 patients were treated by combined treatment of endoscopic nylon endoloop and high-frequency electro-resection. Before high-frequency electro-resection，we ligated the root of long pedunculated polyps using the nylon endoloop. Submucosal injection of normal saline to subpedunculated polyps was used firstly before ligation and electroresection. All patients were followed-up and were rechecked by endoscope on 3 month，6 month and 12 month after treatment. Results All polyps are one-time ligated and high-frequency electroresected successfully. 3 cases had errhysis after electroresected immediately and stopped bledding after another endoloop ligated below the fi rst nylon endoloop. No complications such as delayed bleeding and perforation occurred. We also have not found palindromia in all patients. Conclusion Endoscopic nylon endoloop combining with high-frequency electroresection therapy is a simple，safe and effective method in the treatment of gastrointestinal large polyps.